清晨血压管理---当前血压管理的盲区

无论心肌梗死，还是脑卒中，在清晨时段的发生率均高于其它时间段的现象早已被认知。“血压晨峰”现象是清晨时段心脑血管事件高发的重要原因。然而，以24小时动态血压监测为基础的血压晨峰概念，许多年来始终处于研究性质阶段，无法承载治疗靶点的作用。家庭自测血压对了解清晨血压的状态,预测心脑血管事件的价值大于普通诊室血压,并为清晨血压作为血压管理靶点奠定了流行病学基础。随着家庭血压监测的普及，使得以清晨血压作为血压管理和治疗靶点成为近年来的热点话题。本文旨在对清晨血压的基本概念、危险因素以及管理进行综述。

一  从血压晨峰到清晨血压的概念沿革

通过24小时动态血压监测会发现收缩压及舒张压在夜间都会出现较白天下降10%-20%的“低谷”期。随后，清晨6点至10点时段出现升高，称为“血压晨峰（Morning Surge，MS）”。人体血压通常在醒前慢慢升高，收缩压和舒张压分别升高3mmHg/h（毫米汞柱/小时）及2mmHg/h。在6点左右，随着逐渐地清醒，血压开始骤升^[1]。

既往用“血压晨峰”来描述清晨血压较夜间明显增高的现象，用起床后2h内的收缩压平均值减去夜间睡眠时的收缩压最低值(包括最低值在内1小时的平均值)来计算。2006年Kario K 等报告的研究显示，与诊室血压、平均日间血压、夜间血压、睡前2小时血压相比，清晨血压（收缩压）是卒中的最强预测因子。并且，清晨血压水平与血压晨峰对事件的预测价值接近，也就是加入夜间血压的“晨峰”并不能增加预测价值，所以从循证和实用角度均支持用清晨血压替代晨峰血压^[2]。

清晨血压往往与诊室血压并不一致。2002年已有研究报告指出，在诊室血压控制良好的患者中，醒后2小时测量血压，发现高达62%的患者超过正常值（135/85mmHg）^[3]。2005年报告的大型J-MORE（家庭血压监测观察早晚血压差的影响因素）研究也表明，在诊室收缩压控制良好的患者中，清晨血压不达标的患者高达51.7%^[4]。我国清晨血压流行情况的相关研究比较少。北京大学第三医院登记了2187例早晨7：00-10：00测量了血压的高血压患者信息，结果这一时间段整体血压达标率只有45% ^[5]。

二  清晨血压与清晨高血压

清晨血压通常指清晨醒后1小时内、服药前的家庭血压测量结果或动态血压记录的起床后2小时或早晨6:00-10:00间血压。清晨血压在一定范围的升高属于生理现象，但如果家庭血压测量清晨血压或动态血压监测≥135/85mmHg和/或诊室血压≥140/90mmHg即为清晨高血压（Morning Hypertension）。清晨高血压有广义和狭义之分。狭义的清晨高血压是指血压特异的在清晨明显增高，清晨的血压高于其他时段的血压；广义的清晨高血压是指在清晨的任何时段清晨血压平均值≥135/85mmHg，。鉴于清晨血压增高与靶器官损害和心脑血管事件具有明显相关性，而不论清晨血压值是否一定高于其他时段，故广义的清晨高血压概念更合理。

清晨高血压常见于一些疾病,并有很大的危害.一般来说,动脉粥样硬化患者容易合并清晨高血压。近来有证据显示，动脉粥样硬化损伤引起的颈总动脉内膜中层厚度增加、氧自由基增加、泛素蛋白体活性增加与清晨血压的增高具有明显的相关性^[1]。糖代谢异常患者也与清晨高血压相关，糖代谢异常患者合并清晨高血压比非清晨高血压比例增加48%^[6]。此外老年人、代谢综合征患者、慢性肾脏疾病患者也容易出现清晨血压增高。

短效降压药物的使用也是清晨血压增高现象的原因之一。通常降压药物在清晨服用，以保证患者的药物依从性和降低夜间低血压的发生风险，但到第二天清晨时恰恰是降压药物作用最弱的时期，不能有效的遏制由于病理生理原因导致的血压增高。

三   清晨血压的管理

长期以来，清晨血压管理在我国一直是血压管理的盲区。 国外研究表明，以患者为核心，医生、护士等共同参与的高血压管理教育模式可以更多降低收缩压达10mmHg，使血压达标率提高22%。清晨血压管理形式上包括个体管理、群体管理和系统管理，就内容上来说包括患者教育、血压监测、生活方式改变和药物治疗4个重要的方面。

医护人员在日常诊疗时要教育患者清晨血压的相关知识：教育高血压患者知道控制清晨血压对降低心脑血管事件至关重要；指导患者家庭测量清晨血压的正确方法；指导患者如何定期测量清晨血压，并准确记录，复诊时带给医生。家庭清晨血压测量的正确方法是使用经国际标准认证的血压计，以清晨6:00-10:00起床后半小时到一小时的时间段测量为宜，且应采用坐位,在服药前、早餐前、排尿后测量。

吸烟、不当运动和食盐摄入等生活方式会影响清晨血压的增高幅度。正常情况下，血压在剧烈运动后会有所下降，但是这种现象在清晨运动后会缺失，甚至出现清晨运动后血压上升，提示高危患者，晨练较其他时段增加心血管风险^[7]。高盐（20-23g/每天）饮食不但可以使盐敏感型患者平均血压增加10%，还能增加非盐敏感型的清晨血压（P＜0.05）^[8]。改变生活方式包括限盐：总体盐摄入的控制目标是6g/日以下，能控制到5g/日以下更好；限制酒精摄入：规律饮酒的患者清晨血压对降压药物治疗反应差，男性酒精摄入≤20-30ml 乙醇/日，女性≤10-20ml 乙醇/日；清晨6:00-10:00尽量避免剧烈的体力活动。

药物治疗上，目前很多证据均支持分子长效药物在清晨血压控制方面的优势。Ferrucci进行了一项交叉设计的研究，共入选了40名高血压患者，随机分为硝苯地平控释片组和苯磺酸氨氯地平组，共干预12周。结果发现，两药在白天、夜间以及24小时平均血压控制上未见差异，而在清晨05:00-11:00时段氨氯地平对收缩压和舒张压的控制均显著优于硝苯地平控释片(P＜0.02)，并且硝苯地平控释片组的心率增加（P＜0.05）^[9]。缬沙坦长期降压效果评价研究（VALUE）是一项大型的国际多中心随机对照研究，共纳入15245例冠心病高风险的高血压患者。其中659例患者在随访1年后记录了24小时动态血压监测结果。发现氨氯地平降压更平稳，能够显著降低最后4小时血压即清晨血压^[10]。可见，使用作用效果覆盖24小时的长效降压药物是控制清晨血压的基础。

对于夜间血压无明显下降的非杓型和反杓型血压引起的清晨血压增高，可以考虑睡前使用短、中效降压药物作为对清晨血压控制的补充策略。对这部分患者仍提倡使用长效药物作为基础来控制24小时的血压水平。

综上所述，随着国内外指南对诊室外血压监测的推荐，清晨血压管理概念逐渐得到人们的重视。倡导和普及晨起后1小时内家庭血压监测是实现清晨血压有效管理的前提，改变生活方式限盐、戒酒、运动配合药物治疗是控制清晨血压的关键。在清晨血压药物治疗策略中，使用真正长效的降压药物是基础。