一个下午，北京大学附属第三医院计划生育科的王威医生接待了5位19岁的少女，她们都是来做人流的。她们来自不同的大学，学不同的专业，但她们对于避孕的知识都几乎为零，有的在性行为中没有采取任何避孕手段，有的仅采用安全期这样低效的避孕手段，完全不了解人流手术对身体可能造成的伤害。
这5位有着高等学历的少女或多或少反映了中国女性对于人流和避孕的态度。人流手术曾给女性带来一定程度的生育自由，但它本该是不想生育时的最后选择。然而，忽视避孕环节，使得人流成为满足不想生育意愿的主要手段，由此带来的伤害不可计数。
其实，女性真正的生育自由应该是，在不想生育时知道如何避孕，想要生育时又能让身体做好准备，当然，这需要建立在对人流和避孕的正确认知上。
“无痛”不是创伤更小
终止妊娠的手段包括药物流产和人流手术。人流手术通常采用负压吸引、钳刮术来清除子宫内胎盘和绒毛组织使胎儿无法生存，它又可以分为普通人流和无痛人流。目前，在各大医院无痛人流都已成为患者的主要选择，但是把“无痛”等同于创伤更小已成为一种非常普遍的误解。
“其实，无痛人流与普通人流相比，手术的操作过程是完全相同的，只是在手术中采用麻醉的方式，使患者处于一种深度睡眠的状态，从而感觉不到疼痛。但手术过程中可能带来的创伤与普通人流并无区别。”北京大学附属第三医院计划生育科副主任医师王威说。
北京友谊医院妇产科主任医师林青则认为，无痛不给患者带来痛苦，从医学的角度而言确实是一种进步。但是，无痛人流手术并不像患者想象的那么简单，考虑到术中需麻醉，可能出现呼吸抑制等情况，无痛人流的手术风险其实更高。这对医生的技术要求也会相应提高，通常无痛人流手术要求具有更高资质和经验的医生进行，起码需要主治以上的级别。
不仅如此，“无痛”可能还会带来其他的问题。妇产医院计划生育科主任陈素文就认为，患者在手术中感受不到痛苦，更有可能让她们忽视手术带来的伤害，这就有可能导致她们避孕松懈，以致反复多次流产，进一步增加对健康的危害。当然，她强调，这并不是说应该采用痛苦这样的恶性刺激，而是希望患者能更关注预防。
事实上，患者对无痛的误解很大程度上来自于广告效应，许多私立医院过度强调“无痛”的感受，却不说明手术的伤害。而在大医院，医生会在术前说明手术的风险，也会希望患者慎重选择，在可能的情况下，尽量不进行人流手术。
私立医院还常打出“超导”、“可视”、“微创”这样听来高端的宣传词吸引患者。陈素文指出，可视人流技术确实存在，但即便在一些三甲医院也没有普及，也不是人人都需要，很多可视指的就是B超监测下进行的人流手术，是影像学的结果，跟宣传所称的“直视下”有很大不同。王威也提到，B超监测下的人流主要用于子宫畸形、双子宫、子宫不全妊娠在一侧这些高危情况。而有些私立医院宣传的宫腔镜取胚术，在北京是不被允许的。
由于痛苦较小，无痛人流可能依然会成为患者的首选，但它并不适用于每个人。王威表示，还在哺乳期又再次怀孕的女性，刚进行过剖宫产不足一年，半年内反复流产的，都属于无痛人流的高危人群。这时她们的子宫壁没有得到足够的休息，子宫壁较薄，收缩的能力差，出血的风险较高。这时如果要终止妊娠，最好选择普通人流。陈素文也提到，患有哮喘、有明显的心肺功能不好的或对麻醉药过敏的，也不能做无痛人流。
而药物流产因不需动手术，可使子宫不受器械伤害，曾在一段时间内较为流行。但是它很容易造成不全流产，且出血时间长，量大，感染的危险更高，还很有可能由于流产不成功而二次清宫，因此很多医院已经不再采用这种方法。王威认为，一些女性愿意尝试药物流产，可能是因为之前用过这种方式，且效果不错，但也要注意，吸烟和肥胖的女性不适合药物流产。
人流手术伤“心”更胜于伤身
人流手术带给患者的感受可能是，手术时间短，只需要几分钟，很多时候门诊就可以完成，也可以尽快清醒。因此，患者可能意识不到其对健康造成的种种危害。
这些健康危害包括近期并发症和远期并发症，近期并发症一般发生在术中。王威介绍，最常见的并发症是出血，术后子宫的收缩能力差会导致一定量的出血，但是一般在几十毫升以内，可能达不到一次月经的量。也可能由于手术刺激宫颈，造成迷走神经的反射，从而引发人流综合症，患者出现心率、血压下降，面色苍白、恶心、呕吐、意识丧失等症状。不过，无痛人流能减少对迷走神经的刺激，可以降低人流综合症的发生。
近期并发症中比较严重的是子宫穿孔，她提到，患者子宫的位置有差异，有些患者子宫过于倾曲，使得医疗器械进入不顺畅，人流手术的过程中又无法看到子宫位置，就有可能造成子宫穿孔。比较常见的近期并发症还有人流不全。
近期并发症以目前的技术手段可能控制得较好，对患者健康带来更大影响的其实是远期并发症，其中最常见的是月经不调，继发不孕，慢性盆腔炎症和子宫内膜异位症。
王威进一步解释，手术有宫腔操作，就有可能导致盆腔的一些炎症。如发生逆行性感染，就可能导致子宫内膜炎，输卵管炎，还可能逐渐发展成输卵管的粘连和堵塞。并且反复多次的刮宫操作可能会使患者出现宫腔、宫颈粘连，这些情况都可能会影响下一次妊娠，严重者就会继发不孕。有数据显示，盆腔炎发作一次，不孕的风险为15%~25%。
术后，患者恢复排卵的时间不同，也可能出现月经周期紊乱的情况。如果反复多次流产，造成宫腔粘连等功能受损，还会出现月经量越来越少甚至暂停的问题。
人流手术不只伤身，更会伤“心”。在陈素文看来，其对心理的伤害甚至超过对身体的影响。她指出，患者由于意外妊娠，在术前就会有惊恐和矛盾纠结的情绪，又会对术后出血以及其他并发症过分关注，这些都可能会留下严重的心理阴影，从而影响患者正常的工作和生活。
美国的一项调查显示，人流术后的女性，23%会产生跟堕胎有关的幻觉，54%经常做跟堕胎有关的噩梦，69%失去性欲，73%会回想流产的过程，77%会出现沟通问题，81%会想念手术流掉的孩子。
由于心理阴影，患者在手术后拒绝与丈夫发生性行为的情况在临床上也并不少见。王威就提到，她遇到过一名患者，这位患者在两年内进行了3次人流手术，结果在术后与丈夫同房的时候，她在服用短效避孕药的同时还要求丈夫带两层避孕套。
最佳避孕方式要男女共同选择
其实，只要学会合理避孕就能完全避免人流手术以及手术带来的伤害，但国内的现状是，人流手术数量只增不减，并呈现出年轻化、高危流产增多等让人忧心的趋势。
据统计，我国每年人流手术达到1300万例，其中年轻女性占到六成，王威在临床上接诊的最小患者只有13岁。她还发现，由于放松避孕，40岁左右女性人流手术的比例也增高。
陈素文也指出像超过3次的反复流产、剖宫产形成的瘢痕子宫、近期流产（即刚做完手术不久又发生计划外妊娠）等高危流产的比例也在增加。这类高危流产都会带来更严重的健康风险。
“比如排在高危流产前两位的半年内重复流产，多次流产，它们的手术并发症的发病率会明显升高。而且，还有文献报道，反复流产可能会导致乳腺癌发病增高。”林青说。
而这些现象与缺乏避孕意识，没有掌握正确的避孕知识密切相关。林青介绍，在国内，计划外妊娠者有60%未采取任何避孕措施，40%没有任何准备就进行性行为，39%避孕失败，其中大部分是由于采用安全期避孕、体外射精等效率较低的避孕手段造成的。
这样的现状让3位计划生育科医生都深有感触，她们反复强调，加强避孕知识教育非常有必要。目前，很多大医院都在推广人流术后关爱项目，争取做到对于门诊的患者，在人流术后，加强其对避孕知识的了解和重视，使第一次人流手术也成为最后一次。并且最好加强避孕和性知识的教育，将其普及到校园，从根本上减少非意愿妊娠的发生，这样才能真正做到防患于未然。
除了提高对于避孕重要性的认识，传递一些高效实用的避孕手段也很必要。常见有效的避孕手段包括避孕套、短效口服避孕药和宫内节育器等，可以根据个人不同情况来选择。正确使用避孕套不只能避孕，还能防止感染性传播的疾病。短效口服避孕药的避孕效果也较好，陈素文提到，它还可以起到修复子宫内膜的作用，调整月经周期，减少术后粘连的发生。而安全期避孕、体外射精、性行为后服用紧急避孕药等方式，避孕的失败率很高，且紧急避孕药副作用较大，不推荐使用。
另外，王威特别提到，避孕宣教不应该只针对女性，最好的方式应该是，男性女性共同进行一个避孕处方的过程，这会给双方都提供一些有效的避孕方式，由二者共同商议选出最适合双方的避孕方法。
不过，任何避孕方式都不是百分百会成功，这时手术可能就无法避免，但做好术前准备和术后护理，也能减少健康的危害。王威提到，有些患者术前缺乏足够的重视，曾有患者在就诊时，化着浓妆，涂着指甲油，这就给医生的诊视带来干扰。无痛人流中，需进行心电和血氧饱和度的监测，要通过指尖的循环监测血氧，涂着指甲油会直接影响监测。术中，医生还要观察患者的脸色、口唇颜色、眼睑情况，化浓妆也会影响观察。
术后也常出现两个极端，一方面是患者完全不注意术后护理，缺乏休息，很快就进行性行为、泡温泉、游泳等，这会增加感染的风险，休息不足又会影响子宫收缩、复旧；另一方面，一些患者在术后好像坐起了“小月子”，完全不活动，这可能会加重宫腔积血，也会导致感染的风险，尤其对于子宫后位的患者，更不利于积血排出。而且妊娠属于高凝状态，活动少还有可能带来血栓的问题。
那些关于人流和避孕的悄悄话
（一）人流手术术前注意
1、术前进行妇科检查和急性炎症的治疗
2、术前一天沐浴，保证外阴清洁
3、术前3~5天不进行性生活
4、无痛人流应禁食禁水
5、不化浓妆
（二）人流手术术后护理
1、注意休息
2、一个月内禁止性生活、游泳和盆浴
3、保持外阴清洁
4、观察出血情况，两周后流血仍不止要复查
5、坚持避孕
（三）有效避孕手段
避孕套：适合年轻或新婚暂时不打算生育的夫妇，对橡胶过敏者不适合
意外怀孕率：2%-15%
短效口服避孕药：肥胖和吸烟，糖尿病等不适合
意外怀孕率：0%-0.04%
宫内节育器：适合生育过且长期不打算生育的
意外怀孕率：0.2%-0.8%
皮下埋植：3年内有效，哺乳期可以使用
意外怀孕率：0.05%
文｜本刊记者 程昊红
节选自《身体地理》杂志2014年4月刊
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