子宫按摩在预防产后出血中的作用

产后出血指胎儿娩出后的24小时内，出血量超过500ml者。一般多发生在产后2小时内，是导致孕产妇死亡的主要原因之一。从当赤脚医生开始就对产后出血有深刻的印象，当年大队里一位产妇难产送到巴盟医院，产后出血需要输血，毛佩玲、雷小平和我三人配血成功，每人给她献了400ml血，使她脱离了生命危险。在回集体户的路上，老毛体力不支还晕倒一次，现在想想真是危险啊。后来工农兵学员毕业正式当了妇产科大夫，更是遇到过许多大出血的危重病例，始终记得我最早的带教老师说过一句话：“如果产科有出血的病人叫，要跑的比兔子还要快！”意思是这种病人情况危急，必须分秒必争去处理。对待产后出血最重要的是早发现、早处理，按摩子宫是预防和处理产后出血的有效方法之一。下面是从世界卫生组织生殖健康图书馆中整理的关于“子宫按摩在预防产后出血中的作用”的一些资料，与大家共享：  

    无论发达国家还是发展中国家，产后出血都是引起孕产妇死亡的重要原因。 估计全球严重产后出血发病率约占分娩活婴产妇的11%。 据认为发展中国家的发病率要高得多，那儿许多妇女分娩时没有技术熟练的助产士，也不常规积极处理第三产程。 估计有一千四百万妇女发生严重产后出血，其中1%死亡。 更有12%的存活者患上严重贫血。 产后出血的严重后果常常由于资源贫乏地区原有的贫血和HIV/AIDS而加剧，即使出血量不多也可致命。 英国孕产妇死亡保密调查提供的因PPH的孕产妇死亡率为1.0/10万。 在2000-2002年的3年间，261例孕产妇死亡中仅有10例死于PPH。 南非孕产妇死亡保密调查表明，PPH是孕产妇死亡的第三位最常见原因，在2002-2004年3年间总3406例孕产妇死亡中占313例。 报道医疗机构死亡的南非报告显示，大部分PPH死亡者（40%）发生在初级医疗机构，如诊所或地区医院。 报告认为产妇/社会相关因素、缺少急救交通工具、缺少输血血液、缺少技术合格的人员和不标准治疗全都是可以避免的因素。 津巴布韦孕产妇死亡的社区研究表明，与城市地区相比，产科出血是农村地区孕产妇死亡的首要原因。 在同一研究中，50%死于产后出血的妇女在死亡前没有得到任何治疗－即她们是在家中，或转送到医院或转院的途中死亡的。产后出血是目前世界上引起产妇死亡与疾病的重要原因之一，尤其是在资源匮乏的发展中国家和地区。

    产后出血的发生常与第三产程处理不当相关，一些积极处理第三产程的措施，包括及时钳夹和切断脐带、胎儿前肩部娩出时常规使用子宫收缩剂等，能有效减少产妇分娩后的出血量，减少产后出血的发生。世界卫生组织（WHO）、国际助产士联合会和国际妇产科医生联合会推荐，可以把子宫按摩作为常规的积极处理第三产程的一项内容。子宫按摩的操作方法是，接生者在胎儿娩出后、胎盘娩出的前后，用手在产妇下腹部轻轻地进行搓揉和挤压，刺激子宫收缩。理论上，这样的重复动作会刺激子宫局部产生前列腺素，促使子宫收缩而减少出血量。然而，关于子宫按摩对预防产后出血的效果尚无直接、明确的临床证据。

    日前，医学科学家检索了最近四十余年国际上所有的妊娠与分娩临床研究方面注册资料（1966-2008年），对所有已发表的和未发表的相关研究，包括对单独子宫按摩、子宫按摩加用宫缩剂与未采用子宫按摩的随机对照试验等，进行评价，观察子宫按摩对预防产后24小时出血≥500毫升以及减少胎盘娩出晚于30分钟的出血量的效果。检索结果，仅一项埃及的、有200例产妇的小型临床试验符合分析标准。该研究，在积极处理第三产程（包括常规宫缩剂10个单位肌注）后，产妇被随机分配到干预组或对照组。干预组在胎儿娩出后进行子宫按摩，每十分钟一次，持续至胎儿娩出后60分钟；对照组则不进行子宫按摩。结果显示，干预组产后出血（出血量≥ 500毫升）例数较少，但与对照组比较，发生率的差异无统计学意义；按临床标准，两组均未发生有胎盘滞留和需要输血病例，虽然对照组有2例进行了输血处理。然而，与对照组相比，干预组在胎儿娩出后30分钟的平均出血量明显较少；与此同时，对照组额外增加宫缩剂的使用明显要高于干预组。

    对于上述结果，科学家认为：①两组之间没有显示产后出血发生率的差异，是因为样本量不多的缘故；②即便现有的临床数据有限，第三产程进行子宫按摩对减少产妇平均出血量是有一定效果的。③研究未涉及的一个重要问题是，产妇对子宫按摩体验（不适、疼痛）的评估。④下一步可考虑开展设计良好的大型试验，以评估在使用与不使用宫缩剂情况下进行子宫按摩的效果。最后，科学家还认为，子宫按摩是一项低成本的干预，适用于所有地区，尤其是容易在资源匮乏的地区实施。