流产及其用药选择

妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止妊娠者称为流产（abortion）。孕12周前终止者称为早期流产，孕12周至不足28周前终止者称为晚期流产。

流产的主要临床表现为停经后出现阴道流血和腹痛，按流产发展的不同阶段分为先兆流产、难免流产、不全流产、稽留流产、习惯性流产及流产合并感染等。

[相关药物]

1．镇静药

（1）安定（地西泮Diazepam，苯甲二氮卓Valium）：具有镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥、抗癫痫及中枢性肌肉松弛作用。

（2）苯巴比妥（Phenobarbital、鲁米那Luminal）：为长效巴比妥类，小剂量起镇静作用，中剂量催眠作用，大剂量抗惊厥作用。

2．激素

（1）黄体酮（Progesterone）：为天然孕激素，其作用：①可抑制雌激素对子宫内膜的作用，减少雌激素受体；②增加子宫肌肉活性的稳定性，抑制子宫收缩。

（2）多力玛（Dulima）：为一种新型的口服黄体酮类药物，其作用：①促进滋养细胞活性，增加内源性孕酮及HCG的正常分泌；②具有内源性孕酮的替代作用，可减轻催产素对子宫的刺激，抑制宫缩。

（3）促绒毛膜性腺激素（human chorionic gonadotrophin，HCG）：由人尿中提取的绒毛膜促性胎：腺激素，由α、β两个亚基组成。HCG可维持黄体功能，促使合成、分泌孕激素和雌激素。

（4）己烯雌酚（Diethylstilbestrol），苯甲酸雌二醇（Estrradiol Benzoate）：二者均为雌激素制剂，用于稽留流产时，胎盘组织与子宫壁粘连较紧，刮宫较困难，应用此类药可促使粘连松动，并能使子宫肌对宫缩剂的敏感性增加。

3．抗生素

主要用于预防和控制感染。

（1）用于保胎治疗时，可选用对胎儿影响小的青霉素类或头孢菌素类抗生素。常用药有青霉素钠（钾）、阿莫西林、氯唑西林钠、复方氨苄西林钠、哌拉西林纳、头孢拉定、头孢噻肟、头孢三嗪。

（2）用于流产、引产预防或抗感染治疗时，可根据不同病情需要选用青霉素类、头孢菌素类、喹喏酮类及甲硝唑类套药物。常用的喹喏酮类药有诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星。

4．中医中药治疗

中药保胎方。

[选用原则]

针对流产的不同原因、不同临床类型采用不同的狗治疗。

（1）予适当镇静：对精神紧张、情绪不稳定者，，可选用少量对胎儿无害的镇静剂。

（2）补充孕激素：对黄体功能不足者应补充黄体酮、促绒毛膜性腺激素及多力玛。

（3）免疫治疗：对于一些因免疫因素引起的习惯性流产可进行主动免疫治疗。

（4）抗感染治疗：①对较长时间阴道流血者，应选用适当的对胎儿影响小的抗生素预防感染，如青霉素类、头孢菌素类；②对流产合并感染者，则应选用高效广谱抗生素控制感染。

（5）中医辨证分型，有肾虚型、气血两虚型、血热型，主要是针对先兆流产保胎治疗。

[注意事项]

1．安定

片剂，2.5mg/片。

用法：需要时口服，1～2片／次。

副作用及注意点：有嗜睡、便秘等不良反应，孕妇不主张长期使用。

2．鲁米那

片剂，0.03g/片。

用法：口服，0.03g/次，可每日3次。

副作用注意点：过敏体质者可引起严重皮疹；长期服用可产生耐受性和成瘾性。

3．黄体酮

注射剂，20mg/支，20mg/支。

用法：肌注，20～40mg/d。根据病情可连续使用1周到10周。

副作用及注意点：无明显副作用。

4．多力玛

胶囊，5mg/粒。

用法：口服10～30mg/d。

副作用及注意点：无明显副作用。

5．绒毛膜促性腺激素HCG

注射剂，1000U/支，2000U/支。

用法：肌注，1000U/d，或隔日2000U。

副作用及注意点：皮疹或过敏罕见。过敏体质者需作过敏试验。

6．己烯雌酚

片剂，0.25mg/片，0.5mg/片。

用法：口服，0.25～0.5mg/次，每日3次，服用3～5天后再刮宫。

副作用及注意点：有恶心、呕吐不适反应，肝功能不良忌用。

7．苯甲酸雌二醇

注射剂，2mg/支。

用法：肌注2mg/次，2次／日，连用3日后再刮宫。

副作用及注意点：有腹泻、恶心、呕吐、头痛等不良反应。有过敏、哮喘、心血管疾病、青光眼、严重肝肾疾病者忌用。

8．青霉素类药物

使用前询问有无过敏史，无过敏者常规作皮试。

（l）青霉素钠（钾），注射剂，80U/支。

用法：肌注，80U/次，每日2次；静滴，600～2000U/d，浓度：1～4U/ml。

（2）阿莫西林（羟氨苄青霉素）：胶囊，0.25g/粒。

用法：口服，0.25～1g/次，4次／日。

（3）氯唑西林钠：注射剂，0.5g，1g/支。

用法：肌注O.5～1g/次，每日2～3次；静滴1～2g/次，每日2～3次。

（4）复方氨苄西林钠（优立新）：注射剂，每瓶氨苄西林／舒巴坦0.25g/0.125g，0.5g/0.25g。

用法：静滴；2～8g/d，分2～3次使用。

（5）哌拉西林钠（氧哌嗪青霉素）：注射剂，1g/支，2g/支。

用法：静注或静滴；轻中度感染，4～12g/d，重度感染10～20g/d，分3～4次用。

副作用及注意点：①青霉素皮试阴性后方可使用；②过敏反应是青霉素类药物最常见的不良反应；③严重肾功能不良者不可以大剂量使用，以免引起毒性反应。

9．头孢菌素类药物

临床常用的有：

第一代：头孢拉定（Cefradine），胶囊0.5g/粒；注射剂1.0g/支。

用法：口服1.0g/次，每日3次；肌注，每次1.0g，每日2～3次；静脉点滴，每日4～6g。

副作用及注意点：①青霉素头孢菌素过敏者禁用；②胃肠道反应多见，主要有恶心、呕吐、腹泻；③少数有皮疹、荨麻疹。

第三代：头孢噻肟（Cefotexime），注射剂1.0g/支。

用法：静脉注射或静脉点滴2.0～8.0g/d，分2～3次使用。

头孢三嗪（Ceftriaxone），注射剂1.0g/支。

用法：静脉注射或静脉点滴，2.0～4.0g/d，分2次使用。

副作用及注意点；①头孢过敏者禁用，青霉素过敏者慎用；②静脉注射速度不宜过快，以防发生静脉炎；③与有肾毒性的抗菌药物联合应用时，应分别给药并注意肾功能的变化。

10．诺酮类药物

（1）诺氟沙星（氟哌酸，Norfloxacin）：胶囊0.1g/粒。

用法：口服0.2g/次，每日3次。

（2）环丙沙星（Ciprofloxacin）：片剂0.25g、0.5g/片，注射剂100ml（200mg）。

用法：口服每次0.25～0.5g，每日2次；静脉点滴，每次100～200mg，每12小时一次。

（3）氧氟沙星（氟嗪酸，Ofloxacin）：片剂0.1g/片，注射剂100ml （400mg）。

用法：口服0.2g/次，每日2～3次；静脉点滴，每次400mg，每12小时一次。

副作用及注意点：①有胃肠道刺激症状；②可出现过敏性皮疹、发热；③肝肾功能不良者慎用；④因可引起骨质代谢改变，且可透过乳汁，故孕妇和哺乳者禁用；如病情需用则需告知暂停哺乳；⑤静脉应用时不宜快速给药。

11．中医中药治疗

中药保胎基本组成方：党参12g、生熟地各12g、白芍术9g、黄芩9g、吐丝子12g、续断12g、寄生12g、广木香6～9g。再根据辨证分型加减。

[建议]

1．黄体酮与HCG可同时使用，或交替使用。

2．稽留流产时，如胚胎死亡时间较长，建议先予雌激素口服或肌注数日再刮宫，并选用抗生素预防感染。

3．流产合并感染时，如出血不多应先予抗生素控制感染再刮宫。

4．对由宫颈功能不全引起的习惯性流产，应在孕14～20周行宫颈缝合术，并需排除有无细菌性阴道病，否则宫颈缝合易失败。术前、术时、术后可给予镇静剂、黄体酮。