羊水栓塞对产妇犹如“恶魔签”

    8月10日，湖南湘潭县妇幼保健医院一产妇剖宫产手术后大出血不幸死亡事件一出，“羊水栓塞”这一医学名词便迅速成了网站热词。

    8月16日，上海一位产妇发生羊水栓塞，更增加了这个词汇的敏感度。好在经多家医院联合抢救，40名医护人员忙碌数十小时，输血53袋，产妇被从“鬼门关”拉回， 危重新生儿经全力抢救状况也趋于稳定。

    羊水栓塞到底是个什么样的病呢？有没有办法预测预防呢？首都医科大学附属北京友谊医院妇产科主任、主任医师、教授、博士生导师蔺莉专门对此进行了分析。

    每一位产妇及其家属都希望母婴健康，而分娩能否顺利完成取决于产力、产道、胎儿和产妇的精神心理因素，四个要素中任何一个出现问题，都会影响产程顺利进行。

只要“中招”就九死一生

       蔺莉主任指出，分娩过程中有许多危险因素，如前置胎盘、胎盘早期剥离、胎儿缺氧窒息、妊娠期高血压疾病、脐带脱垂、产中及产后大出血、子宫破裂、难产、羊水栓塞等。而羊水栓塞，对于孕产妇而言，就像“恶魔的抽签”，虽然中签率极低，但一旦抽中这个“恶魔签”，结局就是九死一生。

      正常情况下，羊水是被封闭在羊膜囊内，由于母体和胎儿之间存在着胎盘屏障，羊水是不会与母体的血循环系统接触的。但在分娩或其它损伤的情况下，母体和胎儿的胎盘屏障可出现缺口，此时，羊水进入母体的循环中也就有了可能。如果胎盘屏障发生缺损，羊水尤其是羊水中的有形物质进入母体血循环后就可能诱发羊水栓塞。羊水栓塞症状的轻重缓急及预后，与羊水中所含有的成形物质尤其是胎粪及黏液有重要关系。

      美国的一项统计学分析发现，羊水栓塞的发生与年龄、人种、产次、人流术史、自然流产史、产科疾病史、体重增长、血压、双胎妊娠、分娩途径、产程延长等均无关。有研究表明，羊水栓塞的发生与催产素的使用之间无必然的联系，而与子宫的强直性收缩可能有相关性。羊水栓塞致肺循环病变的原因不完全是羊水中有形成分引起的机械栓塞，羊水入血后引起一些血管活性物质的释放才是重要因素。羊水栓塞病例中，78％存在胎膜破裂，其中，1/3为自然破膜，2/3为人工破膜，这与放置宫腔内压力导管有一定关系，患者的羊水栓塞均是发生在该操作后的3分钟内。另外，41％的羊水栓塞患者有药物过敏史或特异反应史，妊娠胎儿中男性胎儿占了大多数（67％）。

1/3患者发病到死亡仅30分钟

      临床中，羊水栓塞的发生往往急剧而凶险，想要获得全面的资料较为困难，目前大部分有关羊水栓塞的血液动力学的改变资料来自于动物试验和理论上的推测。

    据蔺莉大夫分析，患者早期临床通常表现为突发的低血压、低氧血症及DIC（弥散性血管内凝血，它不是独立疾病，而是多种疾病在进展过程中产生凝血功能障碍的最终共同途径，是一种临床病理综合征。对产科来说，其带来的灾难包括羊水栓塞、胎盘早剥、死胎综合征等）。患者的个体差异很大，可以表现为这三个症状之一或全没有。通常情况下，出血为最常见的临床表现，40％的患者有DIC症状，10%至15％的患者是以出血为首发症状。

    典型的羊水栓塞表现为：在分娩过程中或产后的短期内出现寒战、烦躁、咳嗽等先兆症状，而后表现为突发的紫绀、苍白、胸闷、气急等呼吸困难和低血压。有半数患者在发病后1小时内死亡，近1/3患者从发病到死亡仅仅只有30分钟。

    如果患者能够顺利度过羊水栓塞休克、呼吸循环衰竭、DIC凝血功能障碍时期，后期就以急性肾功能衰竭为主要表现。部分救治成功的患者，大脑往往因缺氧而遗留下神经系统后遗症状。

 至今无法预测预防

    蔺莉主任说，限于医学发展的水平，到目前为止医生对羊水栓塞没有太好的办法，就是在三级甲等医院也属于特大抢救，往往要多个科室、几十名医务人员参加，就是这样也不一定能把病人救活。

    羊水栓塞具有不可预测性。该病的发生率只有约两万分之一，到目前为止，还没有准确可靠的预防和预测手段，不能被提前查出来。患者往往在产前检查的过程中都是正常的，这也是家属在出现这类不幸事件后，与医疗单位发生纠纷的主要原因。羊水栓塞病情非常凶险，而且发病迅猛，医务人员在抢救过程中几乎没有时间与患者及家属仔细解释。

    羊水进入母体后激发内源性介质的释放，是羊水栓塞的关键。从发病机理上来说，在某种程度上它与过敏性休克和败血症有些类似。过去认为在母体血中查找胎儿的组织成分是诊断的关键，现在发现它并不敏感和特异。一些新的诊断方法正在研究阶段，如从免疫组化的角度来诊断羊水栓塞，但技术还不成熟，无法用于临床诊断。

    羊水栓塞是产科极为罕见的一种急症，发生率低，但死亡率却高达60%至80％。目前，在临床上仍然主要依靠典型的临床表现和相应的辅助检查协助诊断，缺少统一的临床诊断标准，确诊往往要依据尸体解剖。医学界认为通常情况下，胎膜早破、人工破膜、宫缩过强、急产、催产素引产、高龄初产、多胎经产、前置胎盘、死胎、巨大儿、子宫破裂、手术产、羊水粪染等均是临床上发生羊水栓塞的高危因素。若产妇存在一个以上的高危因素时，发生羊水栓塞的概率更大。

延伸阅读

 产房里的危险时刻

    分娩过程中要面临许多危险因素，每个产妇都希望能“快一点”将孩子生出来。正常情况下，平均一个产妇的全部产程为10小时至14小时，时间过长或过短都有危险。

    急产  每个人生小孩所用的时间不一，一般将整个生产时间不足3小时的称为“急产”。急产对妈妈而言，主要是子宫急而快的收缩所致，容易引起产道撕裂、产后出血和产后感染等；对宝宝而言，由于急产时宫缩过强、过快，会使血液循环受阻，胎儿容易出现缺血、缺氧，发生宫内窘迫。胎儿若出生过快，头部血管可能会破裂，造成颅内出血等危险。

    滞产  一般来说，总的产程不应超过24小时，如果超过这一时间则称为滞产。产程过长，子宫不断收缩，产妇的肌肉会被拉得很长、很薄，有发生子宫破裂的危险。此外，每一次子宫收缩的高峰期，胎儿血液循环都会短时间的中断，这样的状况持续时间过长，会造成胎儿缺氧，可发生新生儿呼吸出现问题甚至胎死宫内。产妇经过长时间的分娩、产痛，常常十分疲乏，有的还会出现衰竭，因此，产后子宫收缩就会乏力，容易发生产后出血。产程过长，也容易发生母子的感染，新生儿可能患上肺炎、败血症，产妇也可能发生子宫感染等。

    剖宫产虽快危险大  现在有越来越多的女性选择剖宫产，“生”孩子的过程被大大缩短。目前我国剖宫产率高达46.5%（部分一线城市甚至超过60%），远超出世界卫生组织设置的15%安全警戒线。世界卫生组织指出，在没有医学必要的情况下选择剖宫产的产妇，产后严重并发症的风险比自然分娩者增加3倍多，如出血多、泌乳延迟、再次手术易发生盆腔粘连等。而产后大出血并需接受重症监护的几率甚至增高10倍。剖宫产给产妇带来的风险还包括：感染、膀胱损伤、肠道损伤、子宫切口撕裂、静脉血栓、子宫内膜异位症等。