专访北京世纪坛医院神经内科张国平主任医师
北京广播电视报记者 赵红岩
脑卒中，又称作脑中风或脑血管病，是由于大脑里面的血管突然破裂出血或因血管堵塞造成大脑缺血、缺氧而引起。临床表现以突发意识障碍或口眼歪斜、半身不遂、口齿不清、认知障碍为主要特征。卒中包括缺血性卒中（短暂性脑缺血发作、动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞、腔隙性脑梗塞、脑栓塞）与出血性卒中（脑出血、蛛网膜下腔出血）。根据“中国心脑血管病流行病学协作研究组”发表的数据，我国卒中患者中缺血性卒中占62.4％，脑出血占27.5％，蛛网膜下腔出血占1.8％。
随着我国人口老龄化和群众生活方式的改变，近年脑卒中的发病率呈显著的上升趋势。据流行病学调查资料显示：中国目前约有700万脑卒中患者，每年新发脑卒中200万人，每年死于中风的患者约达150万，平均每15秒钟就有一例新发病人，每21秒钟死一人。北京世纪坛医院神经内科主任医师张国平指出：随着生活方式发生的巨变，心脑血管疾病迅猛攀升，其中脑血管病已经超过肿瘤和冠心病，在全国死亡、致残疾病中名列第一位，目前,发病率仍以接近每年9%的速度上升。国际间比较研究提示：中国人群脑血管病的发病率和死亡率高于国际平均水平,仅次于前苏联或东欧等少数几个国家。脑血管病以其高发病率、高复发率、高致残率、高死亡率及越来越高的防治费用，给国家和社会造成巨大的经济损失，已成为严重影响我国国计民生的重要公共卫生问题，防治需求极其迫切，须引起高度重视。
欧美的发达国家一系列研究表明，整合多学科、多层次、多环节的医疗服务资源，促进卒中患者接受一套完整的、连续的、组织化的医疗服务体系，即从患者的健康促进、早期预警症状识别、快速合理转运或远程卒中会诊、到组织化的卒中单元、合理的康复以及回归社区后的二级预防、并发症的管理等一系列环状系统医疗服务，大大提高了卒中患者的医疗效率、降低了医疗成本、改善了患者的结局与生存质量。“十五”和“十一五”期间，由北京天坛医院牵头，联合北京宣武医院、北京世纪坛医院等多家医院组建并成立了中国第一家国际标准化卒中单元，相关的出版物《BNC脑血管病临床指南》、《卒中单元》等已相继发行，利用3年时间完成了5项工作：（1）标准卒中单元的建立；（2）制定循证医学的脑血管病诊断治疗指南；（3）卒中单元医生、护士、康复师最佳培训方案的研究；（4）卒中单元的效果；（5）卒中单元的卫生经济学研究。从此启动了国内卒中单元的研究和临床实践，引起了国内外的广泛关注。卫生部十年百项课题已将卒中单元计划位列其中，陆续接待全国各级医院参观学习数千余人次，影响遍及全国。
目前，该卒中医疗服务体系已获得“北京医学卫生科技联合攻关项目”资助，在北京地区建立急性卒中远程救治体系（BATTLES）模式；初步在试点单位建立远程卒中医疗管理模式。建立了中国急性缺血性卒中溶栓登记研究网络。建立了以“医疗质量改进”为目的的国家登记系统：在科技部和卫生部“十一五”国家课题支撑计划项目资助下的中国国家卒中登记（China National Stroke Registry, CNSR）项目，通过对14天内的新发急性脑血管病事件（主要包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血和短暂性脑缺血发作）进行连续的前瞻性全国范围多中心登记，并进行长周期随访。脑卒中患者在医院接受治疗的时间一般仅有二至三周的时间，渡过危险期病情稳定后，患者一定要遵循医生的出院医嘱，定时、定量服药，切不可随意加减药量或停药。要按照医生的要求按时到医院复查，在医生指导下坚持有针对性的长期治疗。
缺血性卒中幕后真凶---颈动脉粥样硬化
张国平主任介绍：脑卒中分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中，其中约65%为缺血性卒中，缺血性卒中幕后真凶是颈动脉粥样硬化，而低密度脂蛋白胆固醇过高则是导致动脉粥样硬化的主要原因。高血脂症是脂肪代谢或运转异常的一种表现，是指血中胆固醇或甘油三酯过高或高密度脂蛋白胆固醇过低，低密度脂蛋白胆固醇过高时，现代医学称之为血脂异常。高密度脂蛋白胆固醇可防止动脉粥样硬化，而低密度脂蛋白胆固醇则可以导致动脉粥样硬化。也就是说：低密度脂蛋白胆固醇超过正常值越多越容易发生脑卒中。因此，低密度脂蛋白胆固醇也常常被称为“坏胆固醇”。
大量研究资料表明，高血脂症是脑卒中、冠心病、心肌梗死、猝死的危险因素。此外，高血脂症也是促进高血压、糖耐量异常、糖尿病的一个重要危险因素。高血脂症还可导致脂肪肝、肝硬化、胆石症、胰腺炎、眼底出血、失明、周围血管疾病、跛行、高尿酸血症。导致高血脂症的主要原因与过量饮食高脂肪、高热量、高蛋白食物及运动过少有关。
心脏房颤最易引出现脑栓塞
房颤是常见而重要的心律失常，在人群中的发病率为4%左右，老年人的发病率则更高些，大于75岁的老年人发病率为10%。国外因房颤就诊人数占所有急诊人数的3%—11%，我国心血管病医院救治心律失常人中有1/3是房颤。因房颤时心房容易形成血栓，血栓刚形成后很容易脱落，脱落的“栓子”会随着血流到达身体的任何部位，其一旦卡在某处就会引起栓塞，常见的就是脑栓塞。由于栓子可以反复脱落，所以容易复发。房颤病人栓塞发生率为5%-7%。有危险因素的病人就更易发生脑栓塞，如患心脏瓣膜病、冠心病、高血压、心力衰竭、心房很大、有过栓塞及一过性脑缺血病史、65岁以上的老人等，脑栓塞后的致死率和致残率都很高，80岁因房颤引起脑栓塞的机率是没有房颤者的5倍。
糖尿病和高血压控制不好也会脑卒中
张国平主任说：临床中发现，脑血管病患者中有 20%—30%患有糖尿病，如果血糖控制的不好，会损伤血管和干扰胆固醇代谢，进而引起动脉粥样硬化，且糖尿病患者的动脉粥样硬化发生率较正常人高5倍，发生动脉硬化的时间比正常人要早，动脉硬化的程度亦较重。因此，控制好糖尿病是关键，同时也可避免其他并发症。高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素.国内有研究显示:在控制了其他危险因素后,收缩压每升高10mmHg,脑卒中发病的相对危险增加49%,舒张压每增加5mmHg,脑卒中发病的相对危险增加46%.一项中国老年收缩期高血压临床随机对照试验结果显示,随访4年后,降压治疗组比安慰剂对照组脑卒中的死亡率降低58%. 建议:(1) 提高居民预防脑卒中的意识,主动关心自己的血压;建议≥35岁者每年测量血压1次,高血压患者应经常测量血压(至少每1~2个月测量1次),以调整服药剂量.(2)各级医院应尽快建立成年人首诊测量血压制度。
脑卒中要在3--6小时内急送医院
张国平主任强调：要使脑卒中得到及时有效的治疗，必须了解其早期的症状，如果出现下面其中一种或几种症状，并短暂反复发生，您要高度警惕，这有可能是脑中风的预兆，要及时到医院治疗。
1.突然一眼或双眼短暂发黑或视物模糊，突然看东西双影或伴有眩晕；
2.突然一侧手、脚或面部发麻（木）或伴有肢体无力，突然说话舌头发笨，说话不清楚；
3.突然眩晕，或伴有恶心呕吐，甚至伴有心慌出汗等；
4.没有任何预感突然跌倒，或伴有短时神志不清。
时间是挽救大脑细胞的关键，要记住：失去时间，就是失去大脑。病人最好在发病3--6个小时内得到有效的治疗。一旦发病，患者家属或朋友要紧急拨打120急救车运送患者到具备神经科条件的医院就医，切忌自行驾车送患者到医院，以免路途中出现意外束手无策，延误患者的病情。
国际上近十年来的大规模临床试验证实：3小时内使用静脉或动脉溶栓治疗，可以取得显著疗效。已经有越来越多的证据表明，脑卒中特别是脑梗死从发病到有效治疗的间隔时间越短，溶栓治疗效果越好，致残率和死亡率越低。然而目前即使在我国北京、上海等大城市，3小时内使用溶栓治疗的还不到1％，说明我们对疾病的防范意识还很弱。
近年来，神经介入技术的发展使得脑血管病的诊断和治疗的创伤更小，患者恢复更快，治疗效果也有明显提高。神经介入技术是经股动脉穿刺，将导管引入脑的供血血管，进行检查和治疗的一类技术，这一技术的采用，使不少脑血管疾病的治疗避免了复杂而危险的手术，为一些常规手术极为困难的脑血管疾病开辟了一条新的治疗途径，极大地拓展了各种脑血管病的手术适应症。经数字减影脑血管造影检查，可以确诊各型脑血管病并进行相应治疗，包括脑血栓形成的超早期动脉选择性溶栓、脑动脉瘤的弹簧圈填塞和颅内外血管狭窄的血管成形和支架置入。近10年来随着大型DSA设备和介入材料的不断发展，治疗效果日臻完善。
及时到卒中单元病房接受早期康复治疗
张国平主任介绍：卒中单元（Stroke Unit）是一种管理住院脑卒中病人的医疗新模式，即把传统治疗脑卒中的每一种独立存在的办法，如药物治疗、功能恢复、语言障碍矫治、心理咨询、健康教育等，重新组合成一种你中有我、我中有你的和谐紧密的治疗系统。卒中单元最早在欧洲的北爱尔兰取得意想不到的疗效，后来其形式经过不断创新，从老年卒中康复组到急性卒中单元、移动卒中单元，到现在这种脑卒中急性期监护治疗和早期康复相结合的卒中单元。20世纪90年代循证医学证明，在4种被证实治疗脑卒中有效的方法（即：卒中单元、溶栓治疗、抗血小板治疗和抗凝疗法）中，卒中单元的效果是最好的。它意味着治疗脑卒中最有效的方法并非一种药物和一种手法，而是一种全新的病房管理模式。
卒中单元是急性监护和早期康复相结合的模式，主要由如下要素构成：硬件方面设有重症监护室、功能物理康复室、语言训练室、心理咨询室。软件方面包括脑卒中第一时间急救治疗、规范化的药物治疗、个体化的康复训练、患者和家属必须接受脑卒中防治的健康教育等等。
与传统病房相比，卒中单元强调的是“急”和“早”。凡脑卒中患者到达急诊室后，便可立即转入卒中单元进行检查、抢救和治疗。与此同时，功能康复也开始。从病人进入卒中病房躺到床上开始，康复医师就针对每个患者的情况，制定功能锻炼的处方。在急性期内，患者的患肢不断由护士摆放成相关姿势，防止被动体位形成。急性期一过，功能康复立即开始。所以，在卒中单元里，不少病人在第二、三天已经离床下地由针对性地进行功能、语言或者心理方面的早期康复锻炼。
2001年7月，在王拥军教授指导下，中国第一个标准的“卒中单元”在北京天坛医院建成。 北京世纪坛医院于2002年9月在神经内科干部病区正式建立“卒中单元”，开展临床应用及研究。目前已运用卒中单元模式治疗脑卒中病人5000余例，收到了明显效果。卒中单元的益处：改善治疗效果；减少并发症；减少死亡率和致残率；改善长期预后；降低医疗服务费用；提高病人满意度等。
卒中单元是一种新型的卒中治疗和管理模式，卒中单元的治疗方案是最有效、经济、安全、合理的治疗措施。目前，卒中单元已经在全国范围内推广运用，使中国脑卒中病人的治疗和管理实现标准化，大大提高治疗效果，减轻国家、社会及个人的负担。
建立并规范社区康复治疗，加强卒中预防工作
当前脑血管病的诊治在我国仍然面临着医疗资源分布不均，人民群众对卒中的认知度不高等严峻问题，脑血管病诊疗的规范化也有待提高。尤其在偏远郊区，脑血管病患者或高危人群难以得到及时有效的治疗或干预。张国平主任介绍说，在这一形势下，中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南协作组正式颁布《2010中国急性缺血性卒中诊治指南》和《2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南》，对中国卒中患者的诊治和防止复发给出了建设性的指导，以期帮助广大的临床医生更加规范诊疗流程，降低卒中对人民健康的危害。《指南》强调，有效预防卒中的复发和再发，卒中二级预防十分重要。医生在治疗本次卒中的同时，就对下一次卒中的复发进行有效的干预。脑血管病大部分主要是要靠预防，预防措施是减少脑血管病发生率、复发率、致残率和死亡率最重要的因素。如果这些措施预防得好，大量的病人可以少发病。即使发病也不会那么严重和凶险。
发达国家病人的依从性非常高，大夫给病人的建议及用药，病人能很好的的服从。我们国家因为医保政策不是全民都有，很多病人要靠自费。所以，往往是吃了一段时间药以后，各种原因自行停掉了，停药断药现象非常普遍。依存性比较低。我们强调普及大众的健康知识，做好预防措施，早期预防，减少发病率，致残率也会降低。作为一个医生，除了本身要救治病人以外，更大的任务还是对广大群众健康的科普宣教，让他们做好预防，按医嘱治疗。擅自停药，或者是乱求医、乱服药，特别是相信一些电视的广告和不正确的宣传，都是不可取的。
《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》 决定将发展社区卫生服务，解决群众看病难、看病贵问题摆到了相当重要的位置，同时鼓励社会力量参与，以多种形式发展社区卫生服务体系。社区卫生服务在世界上众多国家,特别是一些发达国家被广泛应用，病人首先在社区医生处就诊，如诊治不了才向上一级医院或专科医院转诊。在这种医疗体制下，医院大多安安静静，绝无门庭若市的现象。医疗机构根据病人不同病情分类加以治疗，让有限的医疗资源发挥出最大的效益，这样的医疗格局在建立高效率、低费用的医疗体系中具有巨大价值，于民于国都有利。作为医疗改革的重要内容，国家卫计委在全国推广双向转诊制、社区医院“首诊制”，鼓励“小病在社区，大病到医院；手术在医院，术后护理在社区”。对于脑卒中来说，需要“急救在医院，康复到社区”，这样才方便病人去做长期、规范的康复训练。
社区医疗服务与大医院之间并非竞争关系，而是一种合理分工、密切协作、优势互补的关系。社区医疗主要满足居民看病就医便捷、经济的需求，社区卫生能力的提高，可以明显缓解大医院的就医压力,使大医院可以更好地发挥培训基层医疗人员、解决疑难杂症、攻克医疗科研难关的作用。国外大医院几乎没有门诊部，到大医院看病的人都是从社区卫生服务机构转诊，社区医生能根据每名居民的实际情况找到更合适的就诊医院和医生。在社区卫生服务的发源地英国，社区医院的医生数量占到医生总数的近50％，平均每2000人就拥有一个社区全科医生。
社区卫生事业的发展还可以吸纳大量医疗卫生人员深入基层，直接为广大市民提供更多更好的服务。这样的格局不仅使医疗资源分配和利用更加公平合理，而且使医德医风建设、医药购销体制改革、医疗保障体制改革有了一个坚实的操作基础。它是城市社区建设的重要组成部分，是实现人人享有初级卫生保健的基本途径，也是促进社会公平、维护社会稳定、构建和谐社会的重要内容。当然，任何一个新生事物在它的发展初始阶段都面临着很多问题。国家发改委公布了一项北京城区居民对社会公共服务民意调查结果，2000户被访居民中有41.4％的被调查者表示，如果家中有人得小病，他们不会选择去社区医院看病，他们对医疗服务的不满主要集中在医疗水平较低、药品种类不全、医疗设备简陋、服务态度和就医环境差等几个方面。
因此，张国平主表示，希望北京、上海、重庆等大城市建立3—5家新型、标准化的社区医院， 可以改建、扩建，重新设计及规划，初期挑选几个代表性社区医院试点。社区医院医护人员统一培训、环境统一装修、设备统一配置、服务统一标准、价格统一制定，以全市乃至全国连锁型社区医院的形式面向群众，而且这些新型的社区医院将在政府的支持下纳入医疗保险定点医院，为群众提供安全、有效、方便、快捷、温馨的人性化服务，让有病首选社区医院成为群众的主动选择，让病人走出家门就能得到规范的康复治疗。
脑卒中需要长期有效预防
预防脑血管病是一个长期的过程，决不能搞突击，应该掌握健康的四大基石，即合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡，再加上定期专项体检。
一、合理饮食
人们应该养成合理饮食的习惯，可以经常吃以下食物：
1.蔬菜类 叶菜类如：菜花、卷心菜、芹菜、球芽甘蓝等。叶菜可以提供大量纤维、维生素、微量元素等，可防止心脑血管硬化。另外还有菠菜、莴笋、南瓜、西葫芦、胡萝卜、辣椒、红薯等，这些鲜亮的蔬菜中，不仅含有丰富的微量元素、维生素、纤维素，而且不含有抗氧化的生物素，可以降低血脂、防止血管硬化。常用豆油、菜籽油或橄榄油烹调，这些植物油中富含不饱和脂肪酸，可以维持正常脑血管功能。
2.新鲜水果 如：苹果、葡萄、杏、桃、草莓、西红柿等。水果富含微量元素、维生素、纤维素和抗氧化生物素，可以帮助预防脑血管疾病。
3.全谷类食物 如含麸面粉做的面包、糙米、燕麦片、爆米花等。这些食物含有大量的纤维素，能降低低密度胆固醇、防止脑血管硬化。
4. 低脂肪或不含脂肪的乳制品 低脂肪或无脂牛奶、低脂牛乳酪、酸奶等，可以降低患脑血管疾病的危险性。不习惯喝牛奶的人也可食用豆浆、豆腐、豆腐干，以及鲜豆或干豆等。豆类中含有大量有益于脑部健康的植物蛋白、脂类和纤维素。
5.深海鱼类 如金枪鱼、三文鱼、沙丁鱼、箭鱼等。深海鱼类富含不饱和脂肪酸等营养，对脑部血管保健大有裨益。
6.适量红酒 红葡萄酒有降低低密度胆固醇的效用，适量饮用可以减少患脑血管疾病的风险。
二、每天运动1小时
张国平主任提醒人们：现在生活舒适，人们吃得好，动得少，因此，加强日常生活的锻炼很重要，每天至少要运动1小时，将身体多余的脂肪消耗掉。运动方式可快走、骑自行车、游泳等均可，只要适合自己就可以。
三、戒烟限酒
经常吸烟是一个公认的缺血性脑卒中的危险因素，其对机体产生的病理生理作用是多方面的,主要影响全身血管和血液系统,加速动脉硬化，促使血小板聚集，降低高密度脂蛋白水平等，长期被动吸烟也可增加脑卒中的发病危险。饮酒一定要适度,不要酗酒，男性每日饮酒的酒精含量不应超过50g,女性不应超过20g。
四、保持健康心态和良好情绪
应避免造成脑卒中发生的一些诱因，如情绪不佳、生气、激动、过度劳累、用力过猛、超量运动、突然坐起、大便秘结、看电视过久等。
五、定期做专项体检
现在人们的体检意识已经增强，但一般体检时有些问题不容易被发现，因此，建议适当做专科体检，如预防脑卒中除了血脂、血糖等检查外，还须做颈动脉超声检查等，可以及早发现隐患，及时对症治疗。
总之，脑卒中对人类生命和健康的威胁是十分严重的，对家庭和社会的负担是巨大的。如果大家都能清楚地认识它的危险因素并积极加以预防，脑血管病的发病率一定会显著下降。（红岩）
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