心房颤动（房颤）是临床上最常见的心律失常之一。同正常人群相比，房颤具有很高的致死率和致残率，血栓栓塞并发症是其致残、致死的主要原因。非瓣膜性房颤患者的卒中风险是正常人的 5～6倍，年发生率约为5%。因此，预防卒中对房颤患者尤为重要。
口服抗凝药是目前预防房颤血栓栓塞并发症最有效的方法，调整剂量的华法林可使房颤卒中的相对危险降低68%。然而，华法林代谢易受食物、药物等因素影响，需频繁检测凝血指标以平衡抗凝效果与出血风险，从而导致患者服药依从性差，抗凝达标率低。尽管新型抗凝药具有广阔的应用前景，但当前房颤治疗中患者症状改善和生活质量的提高也越来越显得重要。因此，心室率控制和包括导管消融在内的节律控制策略仍然是房颤治疗的重要方面。这些治疗策略对于房颤患者的预后和终点事件的影响是近年来研究的热点。
导管消融降低房颤卒中吗？
以往针对不同房颤人群的一系列临床研究均未发现基于抗心律失常药物的节律控制(维持窦性心律)策略在改善生存率和降低卒中方面优于室率控制。而近年来一些研究显示了不同的观点。ATHENA研究共计入选了4628例房颤患者，采用双盲、随机、安慰剂对照的方法比较抗心律失常药物决奈达隆与安慰剂相比对房颤患者因心血管疾病住院全因死亡率的影响。平均随访21个月，结果显示与安慰剂相比决奈达隆组全因死亡率下降24%，心血管死亡率降低30%，脑卒中风险降低34%。2012年一项来自加拿大的大型观察性研究分析了16325例节律控制组患者和 41193例心室率控制组患者，平均随访2.8年，结果也表明节律控制显著降低卒中/短暂脑缺血发生率，并且在中高危卒中患者尤为明显。这两项研究均说明节律控制策略在降低卒中和改善房颤患者预后方面可能优于心室率控制。
然而，在以上各项研究中，节律控制均应用抗心律失常药物。近年来大量的研究表明导管消融在控制房颤发作，降低房颤负荷方面显著优于抗心律失常药物。那么导管消融能否降低房颤患者卒中发生率呢？近期Bunch等在《Heart Rhythm》上发表了一项研究探讨这一问题。研究纳入了4212例导管消融患者（所有患者均随访3年以上），并1:4匹配16848例未消融患者和16848例无房颤患者。研究者对三组间不同CHADS2（分值越高，发生卒中风险越高）积分水平的卒中事件进行分别比较，结果发现在所有CHADS2积分水平导管消融组卒中发生率均低于未消融组（表1）。亚组分析显示，导管消融减少卒中的优势在不同年龄段患者中均较为明显。据此，研究者指出导管消融后房颤患者卒中发生率与无房颤患者类似，显著低于房颤未消融患者。
该研究人群来自前瞻性注册研究，各组间基线资料基本匹配，并采用多因素分析排除了其他因素的影响，较为客观了反映了真实世界的结果。研究表明导管消融可从改善临床终点事件方面获益，这为导管消融治疗房颤提供了更广泛的证据。尽管研究未提供基线抗凝治疗资料，但依据既往文献，美国华法林应用率高达60%以上，因此与药物治疗组相比导管消融降低卒中的优势可能并未完全显现-----在华法林应用率更低的地区（我国尚不到10%）导管消融降低卒中风险的获益可能更加显著。
房颤导管消融获益不局限于减少卒中
近期一项研究对RELY研究随访结果进行再分析，提示卒中和出血相关死亡仅占总死亡率的9.8%，而心源性死亡（心源性猝死和进展性心力衰竭）则占37.4%。进一步分析发现心力衰竭是心源性死亡最强的独立预测因子，心力衰竭患者死亡风险增加3倍。然而，抗心律失常药物在房颤合并心衰患者中应用存在很大的局限性（比如加重心力衰竭，增加死亡风），使得导管消融成为必要的治疗手段。2004年Hsu等发表在《New England Journal of Medicine》的一项观察性研究显示导管消融显著缓解房颤伴心衰患者症状，并且改善心功能、运动耐量以及生活质量。近期发表的一项随机对照研究入选52例持续性房颤伴心衰患者（平均EF24%），随机接受导管消融或药物控制心室率，平均随访12个月，导管消融组患者运动耐量显著改善，且反应心功能的指标B型利钠肽（BNP）水平显著下降。对大量研究进行综合分析也表明，消融后维持窦律可使心衰患者射血分数提高11%，且多次消融后成功率与无心衰患者相似。
此外，研究还发现导管消融可减缓房颤患者认知功能障碍进展，降低二尖瓣功能性反流程度，改善慢性肾功能不全患者肌酐清除率等，而且对于不同人群如高龄、长时程持续性房颤及合并器质性心脏病的患者均有良好的安全性和有效性。即使初次消融后复发的患者， 再次行消融窦性心律维持率仍明显高于抗心律失常药物，且进展为持续性房颤的比例明显降低（4% vs 23%）。Bunch等研究还发现从初次诊断房颤到导管消融时间间隔越短，消融成功率越高，且死亡和因心衰住院风险越低。一系列的研究证据表明导管消融使房颤患者获益是多方面的，而并非仅限于卒中风险的降低。
导管消融在房颤治疗中的地位逐步提高
总之，近年来临床研究显示导管消融房颤不仅可改善临床症状，更能改善患者预后，减少终点事件。随着房颤消融策略趋于成熟、术者经验的积累以及消融器械的进步，导管消融治疗房颤的成功率不断提高，房颤导管消融适应症也可能会不断扩展。
我来说两句排行榜