心搏骤停(Sudden Cardiac Arrest, SCA)是指各种原因引起的、在未能预计的情况和时间内心脏突然停止搏动,从而导致有效心泵功能和有效循环突然中止,引起全身组织细胞严重缺血、缺氧和代谢障碍,如不及时抢救即可立刻失去生命。心搏骤停不同于任何慢性病终末期的心脏停搏,若及时采取正确有效的复苏措施,病人有可能被挽回生命并得到康复。
心脏骤停一旦发生,如得不到及时抢救,一般情况下,4~6分钟后会造成患者脑组织永久性损害,甚至导致死亡,因此CPR必须立即进行。如在4分钟内实施CPR,在8分钟内由专业人员进一步救助,生还的可能性最大,时间就是生命,速度是关键。大部分的突发状况不能保证一定有医护人员立即到达患者身边,因此,要达到最大生存率,只能依靠一般普通大众对心肺复苏术的熟练。
2010年美国心脏学会(AHA)发布最新心肺复苏和心血管急救指南成人生存链包括:(1)立即识别心脏骤停并启动应急反应系统;(2)尽早实施CPR,强调胸外按压;(3)快速除颤;(4)有效的高级生命支持;(5)综合的心脏骤停后治疗。
生存链
对于窒息性猝死,比如溺水或药物中毒。在儿童,窒息则是占最大部分心脏骤停的病因(成人最大的病因为心室纤维颤动)。动物实验证实了在窒息时,最好的急救效果来自胸外按压及通气,即使没有人工呼吸而只进行胸外按压,也比什么都不做成效高。
基础生命支持(basic life support, BLS)又称初步急救或现场急救,目的是在心脏骤停后,立即以徒手方法争分夺秒地进行复苏抢救,以使心搏骤停病人心、脑及全身重要器官获得最低限度的紧急供氧。BLS包括心脏骤停的识别、应急反应系统的启动、尽早CPR、迅速使用自动体外除颤仪(automatic external defibrillator, AED)除颤。BLS步骤由一系列连续评估和动作组成:
1、评估和现场安全:急救者在确认现场安全的情况下轻拍患者的肩膀,并大声呼喊“你还好吗?”检查患者是否有呼吸。如果没有呼吸或者没有正常呼吸(只有喘息),立刻启动应急反应系统。
2、启动应急反应系统并获取AED:
(1)如发现患者无反应无呼吸或无正常呼吸(仅仅是喘息),急救者应拨打120启动应急反应系统,取来AED(如果有),对患者实施CPR,如需要时立即进行除颤。
(2)如有多名急救者在现场,其中一名急救者按步骤进行CPR,另一名拨打120启动应急反应系统,取来AED(如果有)。
(3)若只有一名急救者在场时,不论患者年龄,应立即拨打120并取来AED(如果有),之后应立即施行CPR。当一个人可能是窒息性心脏骤停(如溺水)时,急救者应先进行5个周期(2分钟)的CPR,然后拨打120启动应急反应系统。
3、检查脉搏:对于非专业人员,不再强调检查脉搏,只要发现患者无反应和无正常呼吸就应按心脏骤停处理。对于医务人员,一般以一手食指和中指触摸患者颈动脉以感觉有无搏动。检查脉搏的时间一般不能超过10秒,如10秒内仍不能确定有无脉搏,应立即实施胸外按压。
4、胸外按压(compressions, C):确保患者仰卧于硬的平面上,急救者在患者一侧,将一只手的掌根放在患者胸部的中央,胸骨下半部上,将另一只手的掌根置于第一只手上。手指不接触胸壁。按压时双肘须伸直,绷直双臂,垂直向下按压,按压要快速、有力,成人按压频率为至少100次/分钟,按压深度至少为5 cm,儿童和婴儿的按压幅度至少为胸部前后径的1/3(儿童大约5 cm,婴儿大约4 cm)。每次按压之后应让胸廓完全回弹。按压时间与放松时间大致相等,放松时掌根部不能离开胸壁,以免按压点移位。对于儿童患者,用单手或双手于乳头连线水平按压胸骨,对于婴儿,用两手指于紧贴乳头连线下放水平按压胸骨。为了尽量减少因通气而中断胸外按压,2010年国际心肺复苏指南推荐的按压-通气比率为30:2。对于婴儿和儿童,双人CPR时可采用15:2的比率。对婴儿、儿童及成年患者,当急救者只有一人时,按压与通气比率一律为30:2。如双人或多人施救,应每2分钟或5个周期CPR(每个周期包括30次按压和2次人工呼吸)更换按压者,并在5秒内完成转换。研究表明,在按压开始1~2分钟后,操作者按压的质量就开始下降。
成人胸外按压
5、开放气道(airway, A):为提高抢救成功率,2010年最新心肺复苏指南中,将CPR顺序更为:首先胸外按压(Compressions),再开放气道(Airway),接着是人工呼吸(Breathing),即“C-A-B”。胸外按压能产生血流,在整个复苏过程中,尽可能减少延迟和中断胸外按压。而调整头部位置,实现密封以进行口对口呼吸,拿取球囊面罩进行人工呼吸等都要花费时间。采用30:2的按压通气比开始CPR能使首次按压延迟的时间缩短。有两种方法可以开放气道提供人工呼吸:仰头抬颏法和推举下颌法。后者仅在怀疑头部或颈部损伤时使用,因为此法可以减少颈部和脊椎的移动,当此法不能使气道通畅时仍应使用仰头抬颏法。仰头抬颏法:将一只手置于患者前额,然后用手掌推动,使其头部后仰;将另一只手的手指置于颏骨附近的下颌下方;提起下颌,使颏骨上抬。注意在开放气道同时应该用手指挖出患者口中异物或呕吐物,有假牙者应取出假牙。
仰头抬颏法
6、人工呼吸(breathing, B):给予人工呼吸前,正常吸气即可,无需深吸气;所有人工呼吸(无论是口对口、口对面罩、球囊面罩或球囊对高级气道)均应该持续吹气约1秒,保证胸廓起伏;如第一次人工呼吸未能使胸廓起伏,可再次用仰头抬颏法开放气道,给予第二次通气;避免过度通气和胃胀气(多次吹气或吹气过快、过用力、气量过大),胃胀气易导致呕吐、误吸、肺炎。吹气时暂停按压。如2次通气未成功,立即回到胸外按压。
口对口人工呼吸方法为:将患者仰卧置于硬板上,托住颈部并使头后仰,用手指清洁其口腔,以解除气道异物,急救者以右手拇指和食指捏紧病人的鼻孔,用自己的双唇把病人的口完全包绕,然后吹气约1秒,使胸廓扩张;吹气毕,施救者松开捏鼻孔的手,让病人的胸廓及肺依靠其弹性自主回缩呼气,同时均匀吸气,以上步骤再重复一次。对婴儿及年幼儿童复苏,可将婴儿的头部稍后仰,把口唇封住患儿的嘴和鼻子,轻微吹气入患儿肺部。如患者面部受伤则可妨碍进行口对口人工呼吸,可进行口对鼻通气。深呼吸一次并将嘴封住患者的鼻子,抬高患者的下巴并封住口唇,对患者的鼻子吹一口气,移开救护者的嘴并用手将受伤者的嘴敞开,这样气体可以出来。建议成年患者为每分钟10至12次,婴儿及儿童患者为每分钟12至20次。
简易呼吸器(球囊面罩)是最简单的一种人工机械通气方式,它是由一个橡皮囊、三通阀门、连接管和面罩组成。在橡皮囊后面有一单向阀门,可保证橡皮囊舒张时空气能单向进入;其侧方有一氧气入口,可自此输氧。
口对口
球囊面罩
7、AED除颤:室颤是成人心脏骤停的最初发生的较为常见而且是较容易治疗的心律。如果能在意识丧失的3~5 分钟内立即实施CPR及除颤,存活率是最高的。
目前已出现电脑语音提示指导操作的自动体外除颤器(AED),大大方便了非专业人员的操作,为抢救争取了宝贵的时间。AED使复苏成功率提高了2~3倍,非专业救护者30分钟就可学会。AED适用于无反应、无呼吸和无循环体征(包括室上速、室速和室颤)的患者。
2010年新指南建议应用AED时,给予1次电击后不要马上检查心跳或脉搏,而应该重新进行胸外按压,循环评估应在实施5个周期CPR后进行。因为大部分除颤器可一次终止室颤,况且室颤终止后数分钟内,心脏并不能有效泵血,立即实施CPR十分必要。
自动体外除颤器(AED)
非专业急救者应持续CPR直至获得AED和急救医务人员接替,或患者开始有活动,不应为了检查循环或检查反应有无恢复而随意中止CPR。对于医务人员应遵循下述心肺复苏有效指标和终止抢救的标准。
心肺复苏有效指标:(1)颈动脉搏动:按压有效时,每按压一次可触摸到颈动脉一次搏动,若中止按压搏动亦消失,则应继续进行胸外按压,如果停止按压后脉搏仍然存在,说明病人心搏已恢复。(2)面色(口唇):复苏有效时,面色由紫绀转为红润,若变为灰白,则说明复苏无效。(3)其他:复苏有效时,可出现自主呼吸,或瞳孔由大变小并有对光反射,甚至有眼球活动及四肢抽动。
终止抢救的标准:现场CPR应坚持不间断地进行,不可轻易作出停止复苏的决定,如符合下列条件者,现场抢救人员方可考虑终止复苏:(1)患者呼吸和循环已有效恢复。(2)无心搏和自主呼吸,CPR在常温下持续30分钟以上,急救医务人员到场确定患者已死亡。(3)有急救医务人员或其他人员接替抢救。
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