高血压是最常见的心血管疾病,也是许多心血管疾病的基础疾病和危险因素。国外资料显示,在高血压病患者中,有明显不良心理因素者占74.5% ;而我国据不完全统计有二分之一至三分之一。心血管科医生如何对患者的情绪障碍进行评估至关重要。
(一)评估流程
专家共识提出在门诊面对患者时,推荐采用以下流程:
1、详细询问病史。在常规询问患者的现病史、既往病史及用药情况同时,也就了解患者是否有躯体症状反复就诊而没有合理的病因(三问筛查中的一问),另外,询问一般生活中的普通症状,如食欲、进食、二便、睡眠问题等,也有提示情绪问题的意义(其中睡眠也是三问中的一问);在患者发现医生重视其生活中的困扰、关心他的生活情况下,适当问及情绪困扰(如遇事紧张或难以平复、兴趣活动缩窄等),也就弄清了症状发生与情绪背景,给患者提供机会梳理各种症状与情绪波动有无相关性,对帮助患者认识某些躯体症状与情绪的关系有帮助。
2、做必要的相关心血管病检查,使对患者躯体疾病或生理功能紊乱的判断更有依据,主诉中哪些可用心血管疾病解释,哪些不能;针对心血管疾病的性质和程度,应有什么处理等。
3、如果患者三问筛查中有2个以上给予肯定回答,或发现其他心理问题线索,可有针对性进行《躯体症状自评量表》、PHQ-9、GAD-7或HAD量表评估。
4、如果精神症状存在已较长时间(1个月以上)或症状明显造成生活紊乱,在心理支持和征得患者认同情况下,及时给予抗抑郁焦虑药物治疗。
5、治疗过程中可以量表评分,根据量表分值变化观察药物治疗是否有效、是否需加药或换药。
(二)初步筛查:
在临床工作中,如遇到血压波动较大且难以控制的高血压,在考虑有精神心理因素共病的情况下,问诊时可用简单的几个问题进行初步筛查。
1、三问法:①是否有睡眠不好,已经明显影响白天的精神状态或需要用药?②是否有心烦不安,对以前感兴趣的事情失去兴趣?③是否有明显身体不适,但多次检查都没有发现能够解释的原因。(《在心血管科就诊患者的心理处方中国专家共识》)
3个问题中如果有2个回答是,符合精神障碍的可能性80%左右。
2、PHQ-2抑郁量表(Patient Health Questionnaire-2,PHQ-2):在过去2星期,您是否感受到以下问题的困扰?①做事时提不起劲或只有少许乐趣②感到心情低落,沮丧或绝望?
假如PHQ-2量表中任何一个问题或2个问题回答"是",则建议使用下文中PHQ-9进一步评定。
(三)部分常用精神心理筛查量表
在时间较充裕,或患者候诊期间,或经初步筛查怀疑有情绪障碍者,可选择以下量表进行进一步筛查。
1、GAD-7焦虑量表(Generalized Anxiety Disorder 7-item,GAD-7):共7个条目,用于焦虑症状的自评,具有广泛的适用性,标准为0~4分,无焦虑;5~9分,轻度焦虑;10~14分,中度焦虑;15分以上,为重度焦虑,需直接转诊至精神科。
2、PHQ-9抑郁量表(Patient Health Questionnaire-9,PHQ-9):共9个条目,反映抑郁状态的4组特异性的症状:情感症状、躯体性障碍、精神运动性障碍和抑郁的心理障碍,可衡量抑郁状态的严重程度。标准为0~4分,无抑郁;5~9分,轻度抑郁;10~14分,中度抑郁;15~19分,中重度抑郁;20~27分为重度抑郁,需直接转诊至精神科。
3、症状自评量表-SCL90(Self-reporting Inventory),又名90项症状清单,是世界上最著名的心理健康测试量表之一。该量表共有90个项目,包含有较广泛的精神病症状学内容,从感觉、情感、思维、意识、行为直至生活习惯、人际关系、饮食睡眠等,均有涉及,并采用10个因子分别反映10个方面的心理症状情况。本测验适用对象为16岁以上患者。
4、综合医院焦虑抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HAD):HAD共由14个条目组成,其中7个条目评定抑郁,7个条目评定焦虑。共有6条反向提问条目,5条在抑郁分量表,1条在焦虑分量表,评分方式有些不均衡。采用HAD的主要目的是进行焦虑、抑郁的筛选检查,不宜作为流行学调查或临术研究中的诊断工具。
5、汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD):是临床上评定抑郁状态时应用最为普遍的量表。本量表有17项、21项和24项3种版本。需要由受训合格的专业人员施测的,不能由患者自填。
6、意识模糊评定法(confusion assessment method,CAM):多用于评估谵妄,在综合医院使用最多的是4个条目的简本,其全版本有11个条目。
(四)精神科诊断与简易诊断(ICD一10普及版):对心脏科患者进行精神科诊断,精神科医生应采用国内精神病学会公布的诊断标准。由心内科医生初步预诊断和处理,可参照ICD一10的普及保健版本。其中:不仅有经过世界卫生组织推荐的简化诊断标准,而且有如何向患者和家属交代病情,如何初步处理的建议。
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