超早期溶栓是脑梗死治疗的关键

　　专家介绍

　　王恒，市金山医院神经内科主任，主任医师，毕业于辽宁医学院。擅长脑血管疾病、周围神经疾病、脊髓疾病的诊治，尤其是各种头痛、头晕及神经症的治疗，在心理治疗方面有一定的造诣。

　　脑血管疾病是目前人类三大死因之一，我国每年死于脑中风者有160万之众。随着医学科学的进步，脑梗死的治疗也获得了飞速发展，医学理论和临床实践都认为，超早期溶栓是脑梗死治疗的关键。如果在发病后6小时内进行溶栓治疗，那么瘫痪的肢体就可能完全恢复正常；相反，如果错过了这个时机，那么瘫痪肢体的恢复将十分困难，甚至遗留下终身瘫痪，这可真是“机不可失，失不再来。”

　　那么什么是脑梗死？它的发病原因什么？有哪些临床表现？怎样治疗？如何预防？等等，带着这些问题，记者采访了市金山医院神经内科主任王恒。

　　记者：临床上脑梗死指的是什么？

　　王恒：脑梗死是由于脑动脉管腔在短期内出现狭窄或闭塞，导致所供应的脑组织发生缺血缺氧性变性或死亡，出现相应的神经功能受损表现，称为急性缺血性脑血管病，也称缺血性脑卒中。

　　脑梗死是指局部脑组织因供血障碍而发生的缺血性坏死，其根本原因是在颅内或颅外动脉狭窄或闭塞下，侧支循环又不足以代偿供血，而导致局部脑组织发生缺血性坏死。另外，单纯的缺氧或低血糖也可导致脑梗死的发生。

　　记者：导致脑梗死的主要原因有几个方面？

　　王恒：动脉管壁病变。最常见高血压、糖尿病、高脂血症和高龄引起的动脉粥样硬小动脉纤维玻璃样变。另外，还有先天性血管畸形、动脉瘤、动脉炎和动脉壁损伤等。在这些动脉的局部进一步发生血栓形成引起脑梗死。这是脑梗死的主要原因。脑动脉管壁病变是动脉血栓形成的最主要基础。

　　脉壁外受压。动脉周围的占位性病变如肿瘤、炎症性占位病变等压迫动脉，使动脉管腔狭窄或闭塞，导致远端脑组织坏死。

　　血流成分改变。血液中的血小板、脂质、胆固醇、纤维蛋白原、红细胞、血糖等数量过多或功能异常可引起血液粘稠度增加，血液凝固性加强，导致动脉血栓形成。

　　液动力学变化。在脑血管腔狭窄的条件下，当平均动脉压低于70mmhg时，脑动脉自动调节功能障碍，动脉末端的分水岭区脑组织出现坏死。

　　记者：一般来讲，脑梗死时是因为动脉被局部的血栓形成和外来栓子堵塞所致，脑血栓又是怎样形成的？

　　王恒：脑血栓形成，系指在脑动脉本身病变基础上，继发血液有形成分凝集于管腔内，造成管腔狭窄或闭塞，在无足够侧支环供血的情况下，该动脉所供应的脑组织发生缺血变性坏死，出现相应的神经系统受损变性或影像学上显示出软化灶，称为脑血栓形成，也常称之为动脉粥样硬化性脑血栓形成。

　　记者：脑血栓的病因和发病机制是什么？

　　王恒：动脉壁病变。最常见的为动脉粥样硬化，其次为各种原因引起的动脉炎，使动脉血管壁发生变性、损害。主要有：感染性；结缔组织病；血管异常；外伤。

　　血液成分异常。血液黏稠度增高；凝血机制异常。

　　血液动力学异常。常见于低血压、心动过缓，各种原因的心力衰竭、冠心病、心肌梗死等。在动脉管壁病变的基础上，由于这些因素引起血压下降，使血流缓慢，则容易导致动脉病变的局部血栓形成。

　　动脉壁病变是血栓形成的关键因素。如果没有动脉壁的异常，其他血液成分变化或血流动力学异常一般不易导致脑动脉血栓形成。

　　记者：脑血栓临床都有哪些表现？

　　王恒：动脉粥样硬化性脑血栓形成好发于中老年人，主要发生于50岁-70岁，男性多于女性，冬春季多发，多在静态下发病，尤其有不少患者在夜间发病。近90%患者可询问出患有高血压、糖尿病或高血脂史。

　　脑血栓形成局灶性损害的症状和体征则取决于血栓形成的动脉。

　　颈内动脉血栓形成。血栓在颈内动脉形成的部位以颈总动脉分叉处、颈动脉窦部及虹吸部最多。病因主要为动脉粥样硬化。颈内动脉血栓形成的典型表现为同侧眼睛失明；对侧偏瘫，上下肢瘫痪的程度相同；对侧偏盲；在优势半球发生者还出现失语、失读、失算、失写等言语障碍；少数患者伴有病变侧头痛。由于颈内动脉为大的主干，有的患者在发病后3-5天因大片脑梗死，而出现颅高压症，重者发生脑疝而致死。

　　颈内动脉血栓形成依病程和病情分为以下各种类型：突然起病型，反复发作型，缓慢进展型，无症状型。

　　——椎-基底动脉血栓形成，是脑血栓形成中，病情最重和表现较复杂的一种，病死率高。

　　——基底动脉主干血栓形成，表现为四肢瘫痪、颅神经麻痹、小脑症状、瞳孔缩小、昏迷、高热、胃应激性溃疡等，大多在一段时间内死亡。

　　——双侧脑桥中动脉血栓形成，为典型的闭锁综合征。

　　——单侧脑桥正中动脉血栓形成，出现脑桥旁正中综合征。

　　——单侧脑桥旁中央动脉血栓形成，出现脑桥外侧综合征，表现为同侧眼球外展麻痹和周围性面神经麻痹，对侧肢体偏瘫。

　　——中脑穿通动脉血栓形成，可出现大脑桥综合症、红核综合征。

　　——小脑后动脉血栓形成，出现延髓背外侧综合征，即wallenberg综合征。

　　记者：目前临床上诊断脑梗死疾病，一般都做什么辅助检查？

　　王恒：ct扫描：脑血栓形成后的24小时内，脑ct扫描大多数显示正常。在24小时以后，可逐渐显示出梗死区为低密度影，边界不清。

　　mri检查：在脑血栓形成发生12小时左右，mri即可显示出病灶区呈长t1和长t2信号；24小时后，可清楚的显示病灶及周围水肿呈长t1和长t2信号。

　　多普勒超声：经颅多普勒超声可了解颅内动脉血流情况，但结果不可靠。

　　记者：脑血栓依据哪些标准进行诊断与鉴别？

　　王恒：脑血栓形成的诊断主要有以下几点：①多发生于中老年；②静态下发病多见，不少患者在睡眠中发病；③病后几小时或几天内达高峰；④面、舌及肢体瘫痪、共济失调、感觉障碍等定位症状和体征；⑤脑ct提示症状相应的部位有低密度影或脑mri显示长t1和长t2异常信号；⑥有高血压、糖尿病、高血脂、心脏病及脑卒中史；⑦病前有过短暂性脑缺血发作者。

　　应注意与下列疾病鉴别：

　　脑出血。有10%-20%脑出血患者由于出血量不多，在发病时意识清楚、无头痛及脑脊液正常，不易与脑血栓形成区别。必须行脑ct扫描才能鉴别。

　　脑肿瘤。有部分脑血栓形成患者由于发展至高峰的时间较慢，单从临床表现方面不易与脑肿瘤区别。脑肿瘤患者腰椎穿刺发现颅内高压，脑脊液蛋白增高。脑ct或mri提示脑肿瘤水肿显著，肿瘤有增强效应，严重者有明显占位效应。

　　记者：现在临床上采用什么原则治疗脑血栓？

　　王恒：脑血栓形成的治疗原则是尽量解除血栓及增加侧支循环，改善缺血梗死区的血液循环；积极消除脑水肿，减轻脑组织损伤；尽早进行神经功能锻炼，促进康复；防止复发。脑血栓形成的恢复程度取决于脑梗死的部位及大小，侧支循环代偿能力和神经功能障碍的恢复效果。在脑血栓形成的早期，有条件时，应尽早进行溶栓治疗，如果丧失上述机会或病情不允许则进行一般性治疗。在药物治疗中，如果病情已经稳定，应尽早进行康复治疗。不论是完全恢复正常或留有后遗症者，应长期进行综合性预防，以防止脑血栓的复发。

　　溶栓治疗：

　　1、急性脑梗死溶栓治疗的目的。溶栓治疗的目的就是在缺血脑组织出现坏死之前，溶解血栓、再通闭塞的脑血管，及时恢复供血，从而挽救缺血脑组织。

　　2、栓治疗的时间窗。局部脑缺血中心缺血区很快发生坏死，只是缺血周边半暗带区对缺血的耐受时间较长。溶栓治疗的主要目的是挽救那些尚未坏死的缺血周边半暗带脑组织。

　　3小时内绝大多数患者采用溶栓治疗是有效的；发病3-6小时大部分溶栓治疗可能有效。

　　常用的溶栓药物有：

　　钙离子拮抗剂：尼莫地平。

　　抗血小板剂：阿司匹林，氯毗格雷，潘生丁，又名双嘧达莫。

　　中药治疗：

　　有些中药通过活血化瘀作用，治疗缺血性脑血管病有一定作用。

　　丹参制剂。能扩张脑血管改善微循环，促进纤维蛋白原降解，降低血液粘稠度，提高脑组织抗缺氧力。

　　川芎嗪。能通过血脑屏障，对血管平滑肌有解痉作用，能扩张小血管，减小脑血管阻力，增加脑血流量，改善微循环。

　　防治脑水肿：

　　高渗性脱水治疗。通过提高血浆渗透压，造成血液与脑之间的渗透压梯度加大，脑组织水分向血液移动，达到脑组织脱水作用。甘露醇，至今仍为做好、最强的脱水剂。

　　利尿剂。主要通过增加肾小球滤过，减少肾小管再吸收和抑制肾小管的分泌，达到增加尿量，造成机体脱水，最后使脑组织脱水。同时还可控制钠离子进入脑组织，减轻脑水肿，和控制钠离子进入脑脊液，以降低脑脊液生成率的50%左右。

　　白蛋白。对于严重的大面积脑梗死引起的脑水肿，加用白蛋白，有明显的脱水效果。

　　神经细胞活化剂：胞二磷胆碱

　　其他内科治疗：由于脑血栓形成的主要原因系高血压、高血脂、糖尿病、心脏病等内科疾病，或发生脑血栓形成时，大多合并内科疾病。在治疗脑血栓形成外，还应治疗合并的内科疾病。调整血压，控制血糖，预防心脏疾病，保证营养与防治电解质及酸碱平衡，防治感染，加强护理。

　　康复治疗：主张早期进行康复治疗，即使在急性期也应注意到瘫痪肢体的位置。病情稳定者，可以尽早开始肢体功能锻炼和语言训练。这既可明显地降低脑血栓形成患者的致残率，也可减少并发症和后遗症如肩周炎、肢体挛缩、废用性肌萎缩、痴呆等。

　　记者：怎样做好脑梗死的预后与防治？

　　王恒：对于脑血栓形成患者来讲，主要仍在于预防。尤其在发病后，容易复发，且每次复发均较前一次严重。一般认为发病第三次时，近100%留有不同程度的后遗症。预防复发是综合性的，除了长期应用脑血管病药物外，应积极治疗导致脑血管病的内科疾病，生活上应低糖、低脂和低盐饮食，防治过度疲劳和情绪波动等。

　　本报推荐：

　　为满足患者就医需求，特推荐我市部分治疗脑梗死疾病的医院及主治医生。

　　市中医院脑病科主任、主任医师李柏兰

　　市铁路医院内二科主任、主任医师任中秀

　　市红十字会医院外三科主任、副主任医师李海涛

　　专家观点:

　　防治脑梗死重点是预防

　　脑卒中是成年人的常见疾病，具有高死亡率、高致残率、高复发率、高医疗支出等特点。一旦发病将会给家庭和经济上带来沉重压力。让人们了解脑卒中的危险因素及致病能力以及明确防治脑卒中途径和手段，对于该病的临床治疗都有重要意义。

　　脑卒中防治重点是预防，对病人及家属的健康教育至关重要，做好一级预防或二级预防是我们共同的责任。