公立医院改革：引进社会资本 平衡医疗资源配置

　　本报记者 梁文艳报道

　　我国在医疗改革方面做过很多尝试，而且改革的步伐也从未停止过。

　　近日，国务院总理李克强主持召开国务院常务会议，其中确定2016年深化医药卫生体制改革重点。

　　会议强调，增加医改试点，健全补偿机制，取消药品加成，全面推进公立医院药品集中采购，完善基层医疗机构绩效工资制度，推进基本医保全国联网和异地就医结算。

　　有业内人士称，这些重点就是针对目前我国医改中存在的问题而提出的解决方案，同时也是医改加大力度之举。

　　医疗体制改革有序推进

　　值得一提的是，在近30多年里，公立医院乱收费等现象似乎在愈演愈烈，甚至有媒体报道称天价住院费的事件，一时间，医患关系也日趋紧张。

　　为了缓解民众“看病难、看病贵“难题，我国各级政府也在不断加大对医疗卫生事业的财政投入。

　　据《中国医疗卫生事业发展报告2014》绿皮书显示，中央和地方各级财政对医疗卫生的投入从2008年的2757亿元到2013年的8280亿元，5年时间增长了5523亿元。但与此同时，2010年到2013年的卫生总费用平均增长速度达到了13.2%，为同期国民生产总值增长速度的1.62倍。

　　早在2009年的4月6日，我国公布新医改方案至今，医药卫生体制改革取得了不少的成绩，改革也一直在稳步有序地推进。

　　有资料显示，截至目前，全国1463个县(市)已启动改革，占74.9%，其中13个省份已经覆盖全部县(市)；共有3297家县级公立医院启动改革，占78.3%，其中8个省份已经全部覆盖，2015年改革试点城市将增加到100个，此次国务院常务会议确定今年改革试点城市由100个扩大到200个。

　　另据资料显示，目前已有61个城市出台了实施方案，764家城市公立医院已启动改革。另外，2400多个县级公立医院破除以药养医，取消了药品加成，试点地区县域内就诊率达到了85%以上；财政对新农合和城镇居民医保人均补助提高到了320元；10个县开展的大病保险试点全年筹资达155亿元，大病患者实际报销比例提高了10-15个百分点。

　　在2015年5月份，国务院办公厅发布了《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，到2017年城市公立医院综合改革试点还将全面推开，其中改革内容包括破除公立医院逐利机制，推进医药分开，提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的10%，总体上个人卫生支出占卫生总费用的比例降低到30%以下。

　　在中研普华高级研究员邱少梅看来，公立医院改革经过几年的探索，已经形成了一整套比较成熟的改革路径和政策措施。

　　邱少梅在接受《中国产经新闻》记者采访时表示，2016年公立医院改革的方向将更加明确，在数量上，城市公立医院综合改革试点城市进一步增加，在质量上，提出开展县级公立医院综合改革示范。

　　“以药养医”旧疾难除

　　即使如此，我国在医药改革中仍旧存在着诸多问题。华企商学院行业研究员蓝岚在接受《中国产经新闻》记者采访时说，新一轮医改的过程是漫长的，目前我国医药卫生体制改革仍然存在这些问题。例如公立医院改革进展缓慢，公益性难回归，医患矛盾突出，纠纷事件不断，“以药补医”问题解决效果不佳甚至与政策初衷背道而驰；同时“看病难、看病贵”问题仍然存在。

　　有业内人士表示，药品从研发到患者手上要经过多个中间环节，切断其中不合理的利益链，也是医药分开的难点。

　　其实，在公立医院改革方面存在一些难题，高层早已意识到。记者注意到，在近日的国务院常务会议上，国务院总理李克强就明确表示，要把“药价”作为深化医改的突破后，要加快推进，不能局限于“研究研究”。

　　此次会议还强调，要全面推进公立医院药品集中采购，建立药品出厂价格信息可追溯机制，推行从生产到流通和从流通到医疗机构各开一次发票的“两票制”，使中间环节加价透明化，患者可自主选择在医院或零售药店购药。另外，还要建立常态短缺药品储备制度，增加艾滋病等特殊药物免费供给，加强医疗和药品质量监管。

　　李克强总理在常务会议上的这番表述，也让民众看到了高层对深化医疗改革方面下了很大的决心。

　　事实上，对于公立医院而言，“以药养医”一直是我国长久以来存在的一个历史问题，而对于历史问题进行“切瘤”也并非易事。

　　不过，有业内人士称，破除以药养医，急需政府给予医院增加投入，正是由于政府长期以来投入不足，加之医疗服务收费价格较低，因而药品加成收入成了医院补偿的主要方式和渠道。这样一来，取消药品加成后，而医疗服务价格上来了，使得公立医院得到了补偿。

　　如果“以药养医”强调的是看病贵的问题，而分级诊疗则主要涉及到看病难的问题，医疗资源分配不合理，使得优秀资源都集中在大城市的公立医院。有资料显示，北京的基层医疗机构执业医师中全科医生的比例不足10%，远低于30%至60%的国际平均水平，更别说其他地域的基层医疗机构了。

　　除了全科医生水平，医疗设备不足、药品种类有限等因素也限制了基层医疗服务的能力。有专家认为，分级诊疗推进最大问题是医疗资源配置不合理。现有医保支付政策对约束居民合理就医的作用还不明显，对分级诊疗的引导力度还不够分量，希望加大医保激励和约束。

　　也有媒体称，目前不同医疗卫生服务机构的功能定位不清，医疗卫生服务机构之间同质化竞争严重，缺乏分工协作的利益机制，城市公立医院缺乏分流患者到基层的内在动力。

　　邱少梅表示，开展公立医院在职或退休主治以上医师到基层医疗机构执业或开设工作室试点，这些将会加强基层医疗卫生机构的力量，有利于解决基层患者看病难的局面。

　　“政府仅有1/3的投资流向了需求方（例如，患者和消费者），这在一定程度上抑制医疗潜在需求。随着人们收入水平、生活水平的提升，基层医疗需求在这种情况下会得到释放。在目前整个资源配置仍然存在着在大医院积聚的格局下，整个基层卫生医疗机构以及其他医疗机构资源远远不够。”邱少梅对记者说。

　　另外，邱少梅还表示，目前政府卫生部门依然是公立医院的所有者和总经理，90%的门诊和住院服务仍然由公立医院提供。与此形成鲜明对比的是，非公立医院包括声望积累、人员积累也不足。即使在全国有43%的医院由非公有实体拥有，民营医院诊疗服务在整个诊疗服务当中所占比例很小。

　　有学者认为，可以建立全科医生制度，由全科医生跟政府或者医疗保险机构签约，政府购买基本的医疗服务，然后他们开展竞争性的服务供给，一方面有动力，另一方面也有质量，全科医生的质量和数量都能保证。

　　“政府应该把大医院的市场打开，让社会和商业资本进入。当社会资本进入大城市能够逐渐承担高端医疗卫生服务的时候，政府的资源就可以逐步从大医院和大城市中撤出来转向基层医疗机构。”邱少梅认为。

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