美国家庭医生谈心衰诊断，个性化治疗和整体管理

　　临床需要遵循一套系统诊断方法以提高早期心力衰竭的准确性。

　　作者：谢党赐医师，美国凯撒北加州医疗系统家庭医生，福医美国校友会

　　编辑：石应珊医师，美国芝加哥大学Comer儿童医院，社区儿童家庭医疗总策划

　　来源：医学界心血管频道

　　心力衰竭是临床常见的慢性病，患者常常因心衰反复住院，也是老年人的主要死因。心衰的早期诊断对于成功治疗潜在的病因，并防止进一步心肌功能障碍和临床恶化是至关重要的。然而，早期诊断心力衰竭并非易事，因为心力衰竭常常从无症状开始，逐渐或迅速发展到晚期心源性休克和肺水肿。据估计，只有50%的心衰患者得到早期正确诊断。在临床需要遵循一套系统诊断方法以提高早期心力衰竭的准确性。

　　心力衰竭的诊断

　　基于同时存在两个主要标准或一个主要标准加两个次要标准。

　　主要标准

• 阵发性夜间呼吸困难

• 在治疗后5天内体重减轻4.5 kg

• 颈静脉怒张

• 双侧肺罗音

• 急性肺水肿

• 肝静脉反流

• 第三心音奔马律

• 中心静脉压> 16 cm

• 未稍循环时间≥25秒

• 心脏肥大

• 肺水肿，内脏充血或心脏扩大

　　次要标准 (仅在不能归因于其他疾病时接受 )

• 夜间咳嗽

• 呼吸困难

• 肺活量降低记录的最大值的三分之一

• 胸腔积液

• 心动过速（速率120 bpm）

• 肝肿大

• 双侧踝水肿，男性阴囊，女性大阴唇水肿

　　心力衰竭的检测

　　心力衰竭的临床检测应根据患者个体情况进行选择，包括心电图和胸部X光片；心脏二维超声心动图有助于区分收缩期和舒张期功能障碍；冠状动脉造影适用于心力衰竭，心绞痛，和胸痛患者；对心电图提示缺血或心肌梗死的患者强烈推荐。

　　Valsalva试验：检测心力衰竭患者左心室收缩和舒张功能障碍，简单且具有高度特异性（91%）和灵敏性（69%）。Valsalva的操作是给血压袖带加压至高于收缩压15mm Hg。当医生听诊肱动脉时，让患者深吸气后屏气, 再用力做呼气动作。

　　BNP （脑钠肽）

• <100 pg / mL - 心衰可能性小

• > 400 pg / mL - 95%可能是心衰

• 100-400 pg / mL - 需进一步检查。（因为肺心病，肺栓塞，肺癌，肝硬化腹水，原发性高醛固酮和库辛病都可引起BNP升髙，但通常不会高过400）。

　　美国纽约心脏病学会（NYHA）分级（中国采用）

　　此分级基于症状严重程度和引起症状所需的运动量，已广泛应用于临床实践及研究。

　　I级：体力活动时无明显症状；

　　II级：日常活动有症状，心脏开始发生结构变化；

　　III级：轻微活动有症状，有明显的心脏结构改变；

　　IV级：休息时即表现心衰症状，结构性心脏病，即终末期心衰。

　　美国心脏病学院/美国心脏病学会-（ACC / AHA）的心力衰竭分级，有四个阶段

　　阶段A：有心力衰竭风险但尚未发生结构性心脏变化的患者（如糖尿病患者，冠状动脉疾病没有心肌梗死的患者）。

　　阶段B：具有器质性心脏病变（即射血分数减少，左心室肥大或扩大，但无临床心力衰竭症状的患者）。

　　阶段C：具有器质性心脏病变加上心力衰竭症状的患者。

　　阶段D：晚期心衰，需要积极临床治疗（双心室起搏器，左心室辅助装置或移植）的心力衰竭患者。

　　ACC / AHA心力衰竭的分类与纽约心脏协会（NYHA）心力衰竭的功能分级有很大不同，因为ACC / AHA的分类加入心力衰竭临床前期。一旦心力衰竭进入C阶段就是不可逆转的。相比之下，NYHA分级是临床功能分类，随着治疗这四类心力衰竭是可以互相转变，因为这个分级仅是以症状而定的。此外，在ACC / AHA分类之前，大量临床研究是基于NYHA功能类别。

　　心力衰竭的个性化治疗

　　重点放在临床前期的预防及长期有效的控制。停止吸烟，控制血压，适当运动，减轻体重尤其是减少腰围，控制血糖，以减少代谢综合征。熟悉各种药物在治疗心衰的作用如血管紧张素转化酶抑制剂，阝受体阻断剂，他汀，阿斯匹林增加心梗后的存活率。但硝酸类药，氯吡格雷，钙通道阻滞剂，和地高辛可改善症状，但不能增加存活率。避免用非激素类抗炎症药布洛芬尤其是二型环氧酶药如塞来昔布。

　　心衰专科护士主导,心衰团队介入的管理模式

　　许多老年心衰的病人常常反复入院。Cochrane 在2012年复习了25个随机临床研究提出出院后的老年心衰病人由心衰专科护士门诊随访及心衰团队介入的管理模式, 可以明显减少各种原因再入院的机率及死亡率。这种护理管理模式包括家访，电话随访，病人及家属的教育, 及病人的心衰自我护理。

　　参考文献

　　Yancy CW, et al.2016 ACC/AHA/HFSA Focused Update on New Pharmacological Therapy for HeartFailure: An Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of HeartFailure。ACC/AHA/HFSAFOCUSED UPDATE https://circ.ahajournals.org/content/early/2016/05/18/CIR.0000000000000435.

　　Yancy CW, JessupM, Bozkurt B, et al. Heart FailureFocused Update on Pharmacological Therapy.

　　https://www.acc.org/latest-in-cardiology/ten-points-to-remember/2016/05/18/16/26/2016-acc-aha-hfsa-focused-update-on-new-pharmacological-therapy-for-hf.

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