原创 从有害功能障碍的角度看成瘾：正常的大脑中怎么会有精神障碍？二

Jerome认为，为了追求快乐而摄入生物学设计领域之外的新物质并不是一种障碍，即使这种活动会带来伤害的风险。此外，在那些使用药物的人中，只有一小部分会上瘾。摄入某些物质会导致某些人的动机功能障碍，但其他人不会，这可能是个体之间大脑正常变化的结果。

在我们进化的环境中，这种变异可能不是问题，因为这些物质的可用性和纯度都有限。然而，目前的结果可能是压倒性的强制性动机，尽管有很好的理由不这样做，但却构成了动机障碍。

值得注意的是，纯粹的“劫持”观点认为，成瘾是由进化上新颖的性质、纯度或精神活性药物的给药途径与并非为它们设计的大脑机制相互作用造成的，这并不是精神活性物质反应的唯一进化模型。

劫持观点是关于物质反应和成瘾脆弱性的主流进化观点，但也有其他基于进化的研究项目正在探索人类对精神活性药物的反应是否完全是偶然的，还是可能是对这些药物的某些化学特征的生物学设计反应，因为这些化学特征可能会提供某些健康益处，例如，尽管它们有毒，但具有抗病原体作用，提供疾病保护。

即使这一理论被证明是正确的，并解释了对物质摄入的某些接受性，甚至在某些特定情况下，对某种物质的渴望程度在生物学设计范围内，它也不会对这里的更大问题产生重大影响，因为很明显，在许多情况下，物质成瘾远远超出了任何合理的健康益处，这是生物学设计的一部分。

无论是哪种方法，考虑到我们是如何被生物设计的，各种物质的可用性和纯度相对于我们进化的环境的新变化，很可能是某些物质能够利用我们的动机机制，以至于它们以成瘾的形式引起动机功能障碍，而不一定有任何潜在的成瘾脑损伤。

08.所有精神障碍都必须有大脑障碍吗?

有人可能会问：如果成瘾是一种障碍，那么NIDA的说法难道不是完全正确的吗?既然所有的心理状态都发生在脑组织中，难道所有的精神障碍不都是大脑障碍吗?要回答这一问题，从概念上讲，要考虑如何将大脑疾病与其他精神疾病区分开来。

Jerome将大脑疾病的概念解释如下：大脑疾病是一种有害的大脑机制功能障碍，在这种机制中，无法执行的功能可以完全用大脑解剖和大脑生理术语来描述，而不需要任何涉及有意领域或意识体验的心理/精神层面的描述。

所有精神障碍都一定是大脑障碍这一理论如今被普遍接受。由于发现梅毒消息的大脑是导致当时全身麻痹症的罪魁祸首，再加上阿尔茨海默氏病中大脑病理的鉴定，Kraepelin假设，不同的大脑病理最终会被发现与每种精神障碍相对应。

诺贝尔奖得主神经科学家埃里克·坎德尔说：“所有的心理过程都是大脑的过程，因此所有的精神功能障碍属于生物性疾病。” 同样，《国外精神病学杂志》前主编南希·安德瑞森(Nancy Andreasen)断言，“患有精神疾病的人都患有病态或破损的大脑”。

Jerome表示，考虑到每一种精神状态的发生都是一种物理大脑状态的发生，因此发生在大脑中，公平地说，从位置的意义上讲，每一种精神障碍确实是一种大脑障碍。

然而，这并不意味着每一种精神障碍都是一种严格意义上的大脑障碍，即存在神经生物学上可指定的功能障碍。在组织的心理层面上描述的功能和功能障碍，可能与非心理神经生物学术语中描述的功能和功能障碍不相对应。从表面上看，生物设计的心理层面的过程可能会因为纯粹的心理层面的原因而出错，而没有任何潜在的生理障碍。

心理内容交互层面上的故障——其中内容被设计成以某种方式相互作用，从而产生认知、意识和情感——可能不会导致脑回路层面上的故障。当然，即使心理层面的功能障碍并不对应于生理层面的功能障碍，但它确实对应于某些生理过程，而且生理层面的过程对心理层面的过程有因果影响仍然是事实。

然而，至少在概念上仍然有可能存在精神功能障碍，而不是狭义上的大脑功能障碍。“所有的精神障碍都位于大脑，因此所有的精神障碍都是大脑障碍”这一论点的无效性是由类似论点的无效性所暗示的：所有的计算机软件都运行在计算机硬件中，因此所有的软件故障一定是硬件故障。

计算机程序运行的每一步都是计算机硬件中的一个事情，但软件的功能涉及硬件配置的符号意义，而不是硅级描述。因此，在某些软件问题中，符号处理出现了故障，而这些问题并不涉及任何硬件问题。软件类比表明，所有精神事情都发生在脑组织中，这一事实并不意味着每一种精神功能障碍都是纯解剖学/生理学术语所指定的功能障碍。

所有这些只是表明，从概念上讲，一些精神障碍可能不是大脑障碍。但它还没有证明存在这样的条件，也没有以这种或那种方式提出任何关于成瘾的具体建议。事实上，许多NIDA观点的反对者似乎都接受了新俄克拉佩林的公理，即所有的精神障碍都是大脑障碍。

上瘾的大脑障碍模型的反对者倾向于假设，既然上瘾不是一种大脑障碍，那么它就根本不是一种精神障碍。对此，Jerome采取了不同的立场，认为生理上正常的大脑中可能存在医学/精神障碍。即使上瘾的“脑损伤”说法被拒绝，上瘾仍然可以是一种医学障碍。

09. 病态排除选择的谬论

一些哲学家拒绝接受大脑疾病的解释和任何其他成瘾的病理学解释，因为他们相信病理学的观点意味着上瘾的人是不由自主的，无法做出选择。这将产生一种不受欢迎的、令人难以置信的影响，使通常依赖于支持成瘾者做出痛苦选择的治疗努力进入瘫痪。

因此，该领域存在一种错误的“病理对阵 .选择”范式，该范式假设成瘾行为要么是由潜在的病理引起的，因此不是选择的问题，是非自愿的；要么是成瘾者保留了一定程度的选择和对药物使用的控制，并且可以对激励做出反应。

这一论点的问题在于，从成瘾者保留了某种程度的选择和能动性这一事实推断出没有潜在的病理或功能障碍是一个谬误。医学条件下的大多数功能障碍涉及部分而非全部功能丧失。在成瘾中，其功能障碍表现为偏好功能的扭曲，以及在此基础上进行病理选择的意图系统的功能。

选择在病理上是有偏见的，或在某些方面受到限制，但并没有被消除，所以“选择与病理”是一个错误的二分法。成瘾的主要症状并不在于吸食毒品本身——这种行为本身并没有什么病态——而在于形成这种选择可能性的一系列背景感知和欲望，尽管有意系统的默认状态被扭曲，但这仍然是一种选择。

理解成瘾个体有选择的能力对于合理的治疗方法至关新的，这种治疗方法可以利用成瘾个体的选择能力。新的的是，在纠正批评者的困惑方面，成瘾是一种选择的病理反应，和在治疗成瘾时利用剩余的选择能力的可能性之间并没有冲突。

保留选择的程度也不意味着成瘾本身是一种自愿行为。改变你的选择功能不是自愿的。上瘾的本体论状态类似于入睡；你可以自愿地参与行动，把你放在可能发生的环境中，你甚至可以打算把它作为把你自己放在那些环境中的结果，但它本身不是一种行动，而是一旦你在那些环境中发生在你身上的事情。

你不能用意志让自己上瘾，就像你不能用意志让自己不上瘾一样，尽管你当然可以用意志让自己参与一些会让你上瘾或不上瘾的行为。事实也不是，环境，如贫穷，可以影响一个成瘾个体的选择紧张与归因障碍。

许多疾病对环境青春，症状只在某些情况下出现(Jerome举例说他的两个兄弟在纽约都患有严重的哮喘，后来搬到了亚利桑那州，在那里他们的病理不再引发症状)。贫穷等环境可以解释走歪路，但它们不能解释成瘾本身的发展。我们还必须记住，情境依赖的程度取决于上瘾因素。

例如，国外的阿片类药物流行似乎是医源性灾难的一个例子，这是由广泛使用阿片类药物治疗非病症疼痛的决定所产生的，它对中产阶级完整的家庭和社区产生了有害影响，这些家庭和社区传统上没有那些将成瘾归因于贫困的人所呼吁的那种社会问题。

需要强调的是，即使是严重的成瘾也涉及到某种程度的选择，而不是大脑疾病支持者有时描绘的那种完全丧失自控能力的僵尸式行为，也不是他们的批评者所认为的那种行为。一个病态狭窄的欲望/深思熟虑/选择过程的空间并不等同于根本没有空间。

成瘾者可能会利用自己剩余的意志来扩大和行使对选择和深思的空间的更大控制。然而，对于上瘾者来说，一定程度的选择和意愿是可能的，应当鼓励利用这些能力作为改变的途径，这一事实与成瘾是一种医学疾病的说法并不冲突，因为如上文所述，大多数医学疾病并不涉及受损功能的完全停止。

相反，它们涉及超出生物学设计界限的过度活跃或功能低下的病理程度，或者涉及被误导的正常水平的活动，如性错配或自身免疫性疾病。脑疾病和医学障碍模型最多只涉及控制的病理程度下降，而不是完全失去控制。因此，即使上瘾者拥有一定的控制力或能够做出选择，也不能证明成瘾不是一种疾病或障碍。

10. 无组织损伤的功能障碍：模拟态

成瘾类似于欲望/选择系统的一种过于强烈的“绑定”，这种激励奖励并不是它们设计来处理的。因为成瘾物质每次使用时都直接作用于奖励探测系统，它们不允许自然的习惯化过程。

在此过程中，大脑通常会对潜在奖励的意外水平变得越来越青春，动机显著性通常会从可预期水平的奖励本身转移到意外奖励水平的各种间接线索上。因为这种生物学上设计的动机显著性降低不会发生在对成瘾物质的反应中，预期的奖励因此会以一种意想不到的方式反复加强，形成特殊的功能障碍，但这种功能障碍并没有潜在的组织损伤。

大多数成瘾物质即使长期大量使用，也只会在部分人身上造成有害的成瘾程度。这意味着成瘾还涉及其他心理或生物风险因素。这种额外的因素最有可能是正常的遗传变异，在进化上可预期的环境中没有问题，但在进化上不可预期的环境中，如我们，却容易受到物质引起的动机障碍的影响。

例如，影响酒精成瘾易感性的一种正常变异是，一个人是否拥有东亚人群中发现的所谓“亚洲酒精基因”，这种基因通过使乙醛脱氢酶基因失活，从而降低酒精成瘾的可能性，但使饮酒变得不那么愉快。

有许多影响代谢的遗传变异，在杂合组合中是完全正常的，但当一个人对该变异是纯合时，就会造成脆弱性。许多正常的基因变异在人类进化的适应环境(EEA)条件下同样适合健康，但在新环境下可能成为有害的。

11. 对成瘾研究的综合观点的启发：成瘾的社会责任性

NIDA认为成瘾是一种医学障碍是正确的，但认为它是一种大脑障碍是错误的。批评者认为成瘾不是一种大脑障碍是正确的，但认为成瘾只是一种在不寻常情况下行使的正常的、有问题的、非无序的选择功能是错误的。

中间立场是，成瘾是由于进化上新颖的变化输入到大脑，导致了一种真正有害的心理功能障碍的选择机制，而这些机制不是为这些输入设计的——因此存在一种医学障碍——尽管并没有潜在的大脑障碍。如果这是正确的，那么相信它会对我们如何看待成瘾的社会责任以及我们如何试图控制它产生巨大的影响。

本文提出的成瘾观点对成瘾科学之间的联系和整合具有重大意义，并使整个社会对成瘾问题负有相当大的责任。这不仅仅是由于通常的原因，如贫困和缺乏生活选择等消极的社会环境增加了毒品的使用，从而导致成瘾。

从有害功能障碍的角度来看，造成成瘾现象的主要直接社会因素是进化上新颖的成瘾物质和活动的社会创造和可用性，这些物质和活动能够在与产生成瘾脆弱性的正常遗传和心理变异相互作用中产生成瘾。

一个类似的例子是，许多肥胖的人被错误地“指责”，因为调节脂肪储存的基因是正常变异，可在我们过去的进化过程中，与当代社会以诱惑最大化的方式向人们推销的前所未有的高热量食物相互作用。类似地，大多数上瘾的人在进化上可预期的环境中会很好。

因此，社会对成瘾问题负有重大责任。从这个角度来看，提供治疗不仅是出于同情，也是出于社会道义。社会的存在在于大量人的欲望/思考/选择系统可以通过社会化过程在一定程度上得到协调。因此，由于各种成瘾而发生的对预期愿望功能的严重广泛偏离，不仅影响个人从社会制度中受益的能力，而且对社会功能构成严重挑战。

显然，通过改善社会制度，人们通常会提供新的激励措施，以重新定位个人以实现新的激励目标。然而，由于成瘾而产生的异常和有问题的选择函数似乎是技术社会进步的结果，这种进步不可避免地创造了外部物质和刺激形式与内生动机系统相互作用的新方式。

就像现在对新的化学物质的致畸性和致病性对我们的生物化学和遗传系统的影响进行常规评估一样，社会也应该对新物质和新的行为刺激的成瘾性进行常规评估。在某种程度上，这样的测试现在已经开始了，但它通常是由那些希望让我们沉迷于他们的产品以获得金钱利益的人做的。

无论是玩耍机器，网上的“点击诱饵”，还是对某些基因变异具有不可抗拒的盐-糖-脂肪气质的食物，我们在动机障碍方面的弱点正在被大量利用。考虑到就像药物设计一样，成瘾动机技术和物质的设计只会变得越来越复杂，潜在的成瘾性应该成为产品测试和标签上公示的常规部分。

我们需要创建新的社会制度，允许人们生活在一起，同时有途径消除某些他们不想面对或表现出弱点的诱惑。像我们在博彩业那样处理这个问题是不公平的，通过在社区中放纵一种已知可致成瘾性的活动，然后从利润中抽取一部分用于治疗。

这就像允许一家公司为了盈利而释放一种病毒，这种病毒只会让一小部分人患上毁灭性的疾病，但该公司同意为消息者提供医疗服务。应像考虑其他种类的健康威胁一样，考虑成瘾对健康的威胁，不仅要考虑治疗和治愈，而且要综合考虑从产品预测试到降低风险因素，再到提供进入特定社会轨迹和环境的能力，以防止和对抗某些成瘾病原体。

主要参考文献：

Wakefield J C. Addiction from the harmful dysfunction perspective: How there can be a mental disorder in a normal brain[J]. Behavioural Brain Research, 2023, 389: 112665.

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