出品 |社工客（ID：shegongke）
作者 |黎建熙
单位|佛山市顺德区残疾人康复协会
一、个案基本情况
（一）基本信息
L大哥（化名）26岁，脑瘫患者，出生时经S市N医院诊断为先天性发育障碍，主要表现中枢性运动障碍以及姿势异常，伴有智力及言语障碍，2023年11月开始接受本协会工作人员介入，结合顺德区康复工作者人才培育计划组织社区资源进行康复跟进。
案例康复计划首次督学、研讨
主要障碍：
1.由于手足徐动问题，步行速度缓慢不能走远且姿势异常（身体后仰）；
2.双下肢肌力不足；
3.有流口水现象；
4.不能拿水杯喝水；
5.不能便后清洁；
6.不能熟练地拔打家人电话，不能熟练地在治疗师陪同下过马路和购物。
（二）个案需求
L大哥希望可以自己吃饭、如厕、学会熟练打电话；家属希望能缓解其运动功能障碍，提升生活自理能力。
二、问题分析
（一）肢体功能
1. 运动姿势及控制能力：腹爬能力一般，不能闭目站立，能无扶站立行走300米，行走时身体向后仰，能无扶蹲35秒，能右下肢单脚扶站楼梯3分半钟，口唇肌力较差，有时流口水，能无扶闭目跪2分钟。
2.关节活动度：右肩关节主动前屈60度、左肩关节主动前屈80度；右肩关节主动后伸10度、左肩关节主动后伸30度；右侧髋关节主动后伸17度、左侧髋关节主动后伸10度、右侧髋关节主动背曲5度，左侧髋关节主动背曲10度；右侧踝关节主动跖屈30度，左侧踝关节主动跖屈40度。
3.肌张力：右伸肘肌群2级、右前臂旋前肌1级、右前臂旋后肌1级、右屈腕肌群1级、右腕伸肌群2级、右手伸肌群2级、髂腰肌1级。
4.肌力：右侧肩关节前屈肌群3级、左侧肩关节前屈肌群3+级、右侧肩关节后伸肌群3级、左侧肩关节后伸肌群3+级、右侧伸肘肌群3-级、左侧伸肘肌群3+级、右髋后伸肌群3级、左髋后伸肌群3+级、右胫骨前肌群3级，左胫骨前肌群3+级。
5.平衡能力：站立平衡2级，Berg量表评分33分，用手扶能独立从座位站起和从站立位坐下，不能无扶单脚站立，能安全转身360度，但动作缓慢。
6.转移能力：不能无扶转移。
7.步态及步行能力：鸭子步态，Holden步行功能3级，能行走但不正常或不够安全，需1人监护或用言语指导，但不接触身体帮助。
8.综合功能评定能力：评分77分，认知功能方面：不能画圆、竖、横、斜线；言语能力方面：沟通能力较差，但能简单简述；自理动作方面：不能自己解系扣子，便前便后处理能力差,能手扶缓慢上下楼梯，不能自己洗澡。
9.家务能力：5分，能在家人辅助下进行家电使用。
（二）心理状态
刚开始与L大哥接触时，本人及家属都表示非常欢迎。
L大哥自身比较想学习新的事物，但碍于自己身体情况，目前想先学好自己吃饭、如厕、打电话，希望减轻家人照顾压力，在与L大哥交谈的过程中明显感觉到其对自己未能完成的事会有一定负面情绪，但对康复比较有信心，很积极配合康复训练，对服务人员也很热情有礼；
家属由于不太懂康复，感觉目前儿子只能继续接受康复训练，有知识可以学习，能多一点完成自己喝水，如厕等已经很好，不太敢奢望其他，也需要为以后年纪逐渐变大而无法照顾儿子作各种准备。
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三、康复目标
（一）运动功能
能步行速度提高且身体后仰情况有所缓解，能外出散步400米不倒，腰背肌力提高，能做仰卧起坐50个，双下肢肌力提高，能无扶蹲40秒，流口水现象进一步减少，能用嘴唇含筷子5分钟不掉。
（二）生活自理
能独自完成便后清洁，能独自拿起水杯喝小量水不倒。
（三）社会适应
能熟练地拔打家人电话，能熟练地在他人陪同下过马路和购物。
四、理论支持
康复治疗可定义为主动的、动态的过程，帮助疾病患者、神经受损患者、发育缺陷等多种人群获得知识和技能，最大程度获得躯体、精神和社会功能。
康复治疗是最大可能地增加功能能力，促进活动能力和参与能力的方法。
（一）服务原则
1.康复有依据
根据案例过往病史及上述评估结果制定详细治疗计划。
2.综合性治疗
注意服务对象安全、持之以恒、由简到易、无痛下进行康复训练。
3.服务关系妥善处理
采取循序渐进原则，让患者主动参与、家属积极配合。
（二）服务理论
生态系统理论认为，社会是一个复杂而相互依存的生态系统，各种群体和个体在其中相互作用、相互依存。在本服务中，生态系统理论为其提供了重要的理论基础和设计框架。
1.多元参与和互动
生态系统理论强调多样化的参与和互动，服务通过工作人员开展对L大哥的案例研究和服务跟进，促进了肢体残障人士与社区康复治疗师、社区医生、社工的交流与互动。
多元参与不仅拓展了残疾人的社会支持网络，也增强了他们的社会适应能力和自我认同感。
2.资源整合和优势互补
生态系统理论强调资源的整合和优势互补，服务过程中整合了协会、医院康复科、社区康复机构的康复服务资源、社会治理众创共善计划的资金支持，结合社区康复实务技巧案例督学、专题交流会，为肢体康复工作者、如为L大哥的障碍人士提供了一个全面沟通的平台，实现资源优势互补。
3.动态适应和生态平衡
生态系统理论强调系统的动态适应和生态平衡，工作人员结合项目不仅为康复工作者提供了静态的技能培训，还通过对肢体障碍人士持续的陪伴式支持服务，令到肢体障碍人士在康复过程中动态适应社会化，不断调整自己康复生涯策略，找准适合自身的定位和康复方向。
四、康复计划
案例康复计划研讨
(一）角色分工
1.肢体康复治疗师（实操）、社区医生（指导）
（1）仰卧起坐，无扶蹲训练。
（2）含筷子训练，姿势调整训练。
（3）外出步行训练。
（4）模拟便后清洁训练。
（5）拿水杯喝水训练，拔打电话训练。
（6）陪同过马路和购物训练。
2.社会工作者
（1）服务对象本人的心理辅导及支持；
（2）服务对象家属的情绪支援。
（二）阶段计划
1.在L大哥原有身体功能、认知能力基础出发，制定2-3周介入方案
（1）身体后仰情况有所缓解，能外出散步350米不倒。
（2）腰背肌力有所提高，能做仰卧起坐50个。
（3）双下肢肌力有所提高，能无扶蹲35秒。
（4）流口水现象进一步减少，能用嘴唇含筷子3分半钟不掉。
（5）能独自缓慢完成便后清洁。
（6）能独自缓慢拿起水杯喝小量水不倒，但不熟练。
（7）训练能拔打家人电话。
2.持续跟进3月后，改善情况
（1）身体后仰情况有所缓解，能外出散步400米不倒.
（2）腰背肌力有所提高，能做仰卧起坐52个。
（3）双下肢肌力有所提高，能无扶蹲40秒。
（4）流口水现象进一步减少，能用嘴唇含筷子5分钟不掉。
（5）能独自缓慢完成便后清洁。
（6）能独自缓慢拿起水杯喝小量水不倒，但不依然熟练。
（7）基本能熟练地拔打家人电话。
组织上门入户督学（出席人员含医生、治疗师、社工）
五、康复评估与结案
L大哥透过服务接入，相对2023年11月评估的情况已经有所进步，康复自信心也大大提升了。
家属也表示能以更好的角度看待儿子的成长、生活自理情况，认同康复服务介入的良性影响。
组织案例总结 出席人员含 医生、治疗师、社工
六、服务反思
（一）对专业的反思
1.康复治疗师
（1）在训练步行及平衡的训练时，注意患者的安全，预防跌倒的危险，考虑多陪伴带患者踏出家门，融入社会。
（2）治疗师注重患者近期的身体健康报告（月份为单位），以跟进患者最新的情况有依据地进行康复指导，介入治疗。
（3）治疗师注重康复评定量表的使用和记录。例如：Bobath关键点控制，利用各种反射促进或抑制肌肉张力和平衡反应；肌力力量训练，核心肌群训练；日常生活指导训练。
2.社会工作者
（1）鼓励服务对象积极锻炼、家属可以在治疗师的指导下，可以担任引导陪伴角色，让服务对象可以每日完成自我锻炼，持之以恒。
（2）社会工作者，注意服务对象及家属对康复成效的自我肯定，建立起服务对象的康复信心，同时鼓励家属以正向心态看待儿子的情况，尝试从兴趣爱好、生活技能出发做适合自己家庭的生涯规划。
（二）对自己的反思
1.提升综合能力
服务的社会化趋势，作为服务提供者，需要不断深化专业，整理社区有效资源，将专业知识与服务对象的已有或潜在问题联系起来，才能更好做到有的放矢。
多关注服务对象治疗过程的感受，调整服务介入计划。
2.档案整理与研究
及时对服务档案的整理归类，有助于服务经验总结；对同类服务的个别化研讨，促进与同行的经验交流，深化服务效能，提升服务质量。
它关注如何解决问题
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