作者简介
田慧
主任医师、教授，现任北京解放军总医院老年内分泌科主任医师，中国老年医学学会老年内分泌代谢分会会长。从事内分泌代谢专业临床医教研工作30余年，擅长糖尿病及相关代谢异常的早期防治研究。
中科体检第156期“健康百家谈”公益讲座特约专家。
▲“健康百家谈”田慧主任开讲
伴随着中国经济的飞速发展，在解决了“温饱”之后，国民最容易“大吃大喝”，当劳作和运动减少了，摄入和消耗严重失衡，随之而来的便是一系列不良生活方式引发的疾病：
1. 2014年全球肥胖人约 6.4亿（BMI>30kg/㎡），而中国肥胖人约有 0.9亿（BMI>28kg/㎡），高居全球第一 ，更值得注意的是，中国肥胖儿童在15年里增加28倍，7岁以下儿童中有近五分之一超重，7%是肥胖儿童，比例远超欧洲国家；
2. 回首30年，中国糖尿病发展迅速，1980年患病率是0.67%，2010年的发病率是11.6%；
3. 高血压的患病率1958年才5.11%，到了2013年上升到33.5%；
4.高尿酸的发病率从80年代到2011年上升了近20倍，代谢综合征患者中70%同时合并HUA（高尿酸血症）；血尿酸> 357umol/L是冠心病的独立危险因素；高血尿酸> 416umol/L是脑卒中的独立危险因素。
毫不夸张地说，我们在步欧美发达国家的后尘，让我们再回顾下，欧美过去几十年相关机构和医学专家是怎么定义慢病的：
1.Mchnert（1950-1960）: “富裕综合征”（糖耐量异常+高血压）；
2. Reaven（1988）：X综合征（腹型肥胖+胰岛素抵抗+高血压+高甘油三脂）；
3. Kaplan（1989）:死亡四重奏（与冠心病相关的危险因素，内脏型肥胖+糖耐量异常+高血压+高甘油三脂）；
4. De Fronzo（1991）：胰岛素抵抗综合征（腹型肥胖+胰岛素抵抗+高血压+高甘油三脂）；
5. WHO（1999）：代谢综合征（腹型肥胖+胰岛素抵抗+高血压+高甘油三脂）。
可见，胖肚总是和四高（高血压、高血脂、高血糖、高尿酸）如影随行。
“代谢综合征”所带来的危害相当残酷：
1. 代谢综合征聚集了血管损伤的多种因素，随着这些损伤因素的叠加存在，心、脑血管病变的死亡率增加；
2. 代谢综合征患者死于心血管疾病的危险是非代谢综合征患者的29～33倍，代谢综合征所包含的各项疾病被称为“心脏代谢危险因子”；
3. 多种危险因素的聚集，增加了治疗及控制达标的难度，给家庭和社会带来深重的经济负担。
“四高+胖肚”的高危人群
哪些人容患“四高+胖肚”？但凡家里有人是“四高+胖肚”，这个家族中的人就有易患“四高+胖肚”的基因，具体来说，以下人群是易患“四高+胖肚”的高危人群：
1. 家族中已有 “代谢综合征” 的患者（家族史）。
2.具有“节俭基因”（从贫穷中走出）的人。
3.已患有代谢综合征组份中一项或多项疾病的患者。
4. 生活方式不健康者：缺乏良好的科学保健理念，饮食量过大甚至饮食无度，饮食结构不合理，嗜酒；缺乏运动，总体进食量远大于体能消耗。
5. 出生时低体重（< 2.5 kg），或青少年期消瘦，成年后体重增长过快者。
6.妊娠期间血糖异常（妊娠糖尿病）的女性。
7.老年人，绝经后妇女。
8. 其它易患“三高”的原因（药物，保健品）。
“四高+胖肚”的病因
“四高+胖肚”不仅影响我们的生活质量，而且正在缩短我们的健康寿命，那么它的病因究竟是什么呢？
1. 遗传背景：
1）基因决定簇：理论上讲，慢性代谢性疾病都是由胚胎初始即有的患病基因决定的，常有家族发病倾向，但确定这个致病基因可不那么容易。
以糖尿病为例，基因组学研究试图寻找与糖尿病相关的特定致病基因去管理它，但百余年的研究我们能确定的糖尿病致病基因也就百余个，还有80几个候选基因，具有这些基因的人在糖尿病总人群中连1%都不到，多数人是不能明确基因定位的。况且“四高+胖肚”包括的是多种代谢异常，每个人对存在的代谢异常所致血管、脏器损伤的承受能力也受不同基因的调定，可见“四高+胖肚”是一组非常复杂的遗传性疾病。
2）表观遗传学：与固有基因不同，表观遗传学是指在胚胎形成后受外界因素影响对基因表达的修饰。包括生存环境、生活习惯、自然界化学物质的影响等。如不良生活方式会加快致病基因引发疾病，反之可减缓疾病的发生。
如上所述，虽然知道“四高+胖肚”有遗传背景，但医学界目前还不能对其基因定位，社会上所谓的对“四高+胖肚”的“基因治疗”纯属讹传。还是以我们后天自身的健康管理，尤为重要。
2. 环境因素：
1）超越自身的负荷能力：从实际情况分析，“四高+胖肚”反映了能量失衡，即患者的进食方式超过了自身对食物的负荷能力。我们总是更多存留贫困所致“要吃饱”的意念，在发生肥胖+“四高”时还一意孤行。如果想要健康就必须学会“节约”，很多人偏偏不愿意少吃一口，结果就先把自己给“浪费”掉了。如何把生活安排的更科学，更合理，俨然成了重要的课题。
2）进化修饰差异：我国人均寿命从1949年的38岁提高到了2009年的75岁，寿命的延长对整个人的生活也有很大的影响。如何去适应老年，如何才能活得好一点，值得每一个人去深思。
基因是不能选择的，但是可以有所调定，如果不去控制发病的相关因素，就会折寿，要有关爱自己健康的理念，才能在环境变化过程中更多延长寿命。遗传因素不可抗拒，生理因素也是自然变化趋势，只有环境因素是可变、可调控的。
“四高+胖肚”的防治措施
控制“四高+胖肚”，对减少心脑血管病变、保护肾脏意义重大。糖尿病患者都知道，治疗糖尿病有“五驾马车”，这“五驾马车”对治疗“四高+胖肚”同样有用：
1. 代谢病防治知识学习：首先得了解所患疾病的防治知识，知道自己该怎么去做；
2. 自我管理和监测：监测的目的就是了解自己身体情况，监测包括监测血糖（三餐前、三餐后2小时，晚睡前）、监测血压（早起、上午、下午、晚间）、监测脉率（腕部、足部）。了解自己并在医生指导下管理自己的疾病，自己当家做主人，自己做自己的老大。
3. 饮食治疗：饮食健康的原则是够、全、益。“够”，总热量不多不少；“全”，膳食品种营养素不缺；“益”，膳食结构合体合理。具体体现在：
1）出入平衡：根据自身运动消耗和代谢能力的情况决定吃什么、吃多少，只要能满足生理和病理的需求就行。这样既有利于控制体重在正常范围，又有利于平稳降低血糖。如果难以把握可以请教医生和护士通过“传统细算法（精心测量法、食物交换法）、主食固定法制定每日食谱。或自己根据象形估算法（看图识物、手测量法）”来制定每日饮食计划。一般而言（以生食的体积为计算依据），粮食，每日摄入量的体积为自己1个拳头大小；瘦肉，每天摄入量的体积约为自己一只手掌大，厚度为小拇指厚；菜油，每日摄入量的体积约为大拇指第1节指至指端的体积；绿叶蔬菜，每日摄人量的体积起码为双手能捧起的蔬菜量，还可适当增加。
2）量出为入，量“体”择食：患者需要找到适合自己的食物品种和摄入量，在饮食、运动、降糖药变化时要学会调整这三者间的平衡。“量体择食”是要根据患者的代谢评估，选择食物品种、制定饮食计划。比如肥胖者，控制总的食物入量，不限制蔬菜和水的摄入；高血糖者，控制谷薯类食物，忌甜食；高血压，低盐饮食（食盐<6克/日，多饮水）；高尿酸血症，低嘌呤饮食（忌食动物内脏、干果、肉汤、菇类），多饮水。
3）调整饮食习惯：饮食结构、进食方法（先喝汤吃菜，后吃主食；细嚼慢咽，不宜吃太快；三餐加辅餐）、餐后散步。
4. 运动治疗：运动能增强体质，有益于心、肺主要脏器功能的锻炼，有益于四高及体重的控制。运动治疗要求适度适量，有一定运动强度，照顾到人体各个部位（八个关节）的活动。比如定时、定期的三餐后散步就能很好地改善餐后血糖。
5. 药物治疗：通过生活方式调整后，未能达到理想的控制标准，尽早在饮食、运动治疗的基础上辅用药物治疗。药物治疗应在掌握适应症的基础上合理用药，按要求定时、定量服药，注意生活变换时药物品种和剂量的调整，特殊情况可酌情增减剂量；避免滥用药，如多种药物合用，要注意相互间的影响，避免副作用。
1）控制高血糖的药物：双胍类（盐酸二甲双胍）；糖苷酶抑制剂（阿卡波糖，伏格列波糖)；格列酮类（吡格列酮，罗格列酮）；二肽酶抑制剂（格列汀类：西格列汀，沙格列汀，维格列汀，利格列汀，阿格列汀）；肾小管钠糖转运蛋白抑制剂（达格列净，安格列净）；胰岛素促泌剂磺酰脲类（格列苯脲，格列吡嗪，格列喹酮，格列美脲，格列齐特）；格列奈类（瑞格列奈，那格列奈，米格列醇）；胰岛素制剂（动物胰岛素，人胰岛素，人胰岛素类似物）。胰岛素促泌剂和胰岛素的治疗虽能最大程度的降低血糖，但有引发低血糖的风险，需要及时监测血糖。
2）控制高血压：根据目前多个国内外心血管专业指南推荐，高血压患者血压控制目标为<140/85mmHg（ 糖尿病患者<130/80mmHg ）；单纯高血压患者利尿剂、钙离子拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)均是首选用药；糖尿病患者降压治疗应积极，掌握“越早越好”的原则，血压处于130~140/80~90mmHg水平，经3个月以上生活方式干预无效时可开始药物治疗；ACEI或ARB类降压药是老年糖尿病患者首选和基础用药(Ⅱ)，次选为长效CCB和/或选择性ß受体阻断剂，慎用利尿剂，尤其是合并高尿酸血症者。提倡联合治疗，效益互补。
3）控制血脂异常：血清LDL-C是老年高血压和糖尿病患者必须关注的指标。未能达到LDL-C控制标准者在除外肾脏病和甲状腺功能减退症的影响后，应该长期服用他汀类药物。有对他汀类药物不耐受者（出现肝酶、肌酶异常）需酌情调整治疗。如他汀类单药不能使LDL-C达标时，推荐联合服用胆固醇吸收抑制剂(II)；合并单纯高甘油三酯血症者（LDL-C正常），首先控制脂肪的摄入量，如血清TG仍≥3.39mmol/L可加用贝特类降脂药，无高尿酸血症者可选用烟酸制剂。
4）痛风和高尿酸血症的综合治疗：严格限制嘌呤摄入量100-150mg/日，多饮水；相对制动，尤其是病变关节，局部可涂用扶他林软膏；秋水仙碱，首剂1.0 mg，以后每隔2小时加服0.5 mg，至胃肠道症状发生即停药，无症状者第一天用量不超过 6 mg，以后维持量0.5-1.0 mg/日，至症状完全缓解后1-2周；不能服用秋水仙碱者可用非甾体抗炎药；血尿酸过高者，可同时加用降尿酸药，不宜剂量过大，避免血尿酸降低太快，再次诱发关节炎症加重；血尿酸仅略高者，待急性症状平稳后复查，仍高者加用降尿酸药物；降尿酸药物选用须根据尿尿酸排量和肾功能酌定（苯溴马隆促进体内尿酸经肾脏排出；别嘌呤醇、非布司他、可根据血糖水平〔包括血尿酸、空腹和三餐后2小时血糖水平〕和其它代谢指标。）
5）胖肚治疗：生活方式管理是基础，可以辅用药物（二甲双胍、奥利司他）；近年来减肥手术也基本摸索成功，但拟行手术必须严格掌握适应症。减肥手术的术式：胃的容积（胃袖带术、胃扎带术、胃内气囊放置术）、缩短食物消化途径（胃旁路术、胰胆旁路术）、局部脂肪去除（腹部、大腿皮肤脂肪抽吸术，臀部、大腿皮肤脂肪切除术）等。
防病治病，观念的改变是决定因素。慢病时代，预防是最好的治疗。“躲避”是毫无意义的自我消耗，“爱护自己”就要向前看，行动起来。注意饮食健康，养成良好的生活方式，慢性代谢病患者才能自己当家作主人。
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Experts
陈传泉
现任中科·名中医堂主治中医师
原江西省邮电医院书记兼副院长。从事医疗工作40余年，擅长采用中药内服
外用，再结合中医针灸、推拿、按摩、点穴刺络、刮痧、拔罐、穴位注射、
火疗、食疗及功能锻炼等方法治疗疾病。
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