最强总结 | 一文读懂川崎病!

  川崎病最常见的并发症是冠状动脉病变,对于典型川崎病不容易漏诊和误诊,但对于不完全型川崎病临床诊断比较困难,那么如何更好的诊断?如何治疗和随访?一文让您读懂!

  作者:陈培填 汕头大学医学院第二附属医院儿科

  来源:医学界儿科频道

  川崎病是儿童时期常见的一种自身免疫性全身血管炎疾病,具有自限性,常发生于5岁以下儿童,其可累及中小血管,特别是冠状动脉,出现冠状动脉扩张、狭窄、动脉瘤以及心肌梗死等,未经正规治疗的患儿,其冠状动脉病变发生率为25%-30%,而及早接受治疗后,冠状动脉瘤的发生率可降低到5%[1] 。现对本人学习川崎病的资料进行总结,整理后与大家分享,抛砖引玉。

  对于冠脉的损害,学者们认为可能与血管内皮细胞损伤、血管弹力蛋白与血管壁结构蛋白酶降解及负向调节 T细胞活化有关[2] 。血管内皮细胞损伤与成纤维细胞生长因子2(FGF23)、中性粒细胞表面黏附分子 (CD11b)、白细胞介素-1β(IL-1β)及TNF-α表达增加,IL-1β受体拮抗剂 (IL-1Ra)表达减少等有关,其中,有研究表明,在对丙种球蛋白治疗无反应的 KD患者中,IL-1β表达上调,而IL-1β受体拮抗剂 (IL-1Ra)表达下降[3][4];TNF可导致血管损伤和血栓形成,如将KD小鼠模型的TNF-α和 (或)TNFR-I(TNF-α的受体)基因敲除,则没有冠状动脉血管炎症及冠状动脉瘤的发生,这为治疗丙种球蛋白耐受的KD病例提供了理论依据。

  而冠脉血栓形成则可能与心血管内皮细胞损伤、血流动力学改变以及血液凝固性增加有关。在各种因素的作用下,冠脉内皮细胞损伤、动脉扩张,使血流减慢并产生涡流,血小板与损伤的内皮细胞接触几率升高,加之与KD急性期血小板急剧增加及活化、纤维蛋白原增多及血脂代谢异常等改变,众多因素相互作用,致使血栓形成。[5]

  临床表现:

  典型的川崎病临床表现比较明显,有发热,可呈张弛热或稽留热,且有抗生素治疗无效等特点;皮疹,多形性红色斑疹或荨麻疹样皮疹,急性期掌跖可发红、指端硬肿,恢复期则出现典型的膜样脱皮;双眼出现结膜充血,但无脓性分泌物,口腔黏膜弥散性充血,嘴唇潮红、皲裂,可见杨梅舌;双颈部淋巴结肿大,质地硬,有触痛,但表面皮肤无发红,无化脓等典型表现,当出现心脏受累时,可出现相应的临床表现。

  辅助检查:

  1.实验室检查:血常规有白细胞升高、贫血、血小板升高,血沉、CRP升高,血清蛋白降低、心肌酶异常等,这些检查结果可提示发生冠脉损害的作用,许多学者认为:血小板>300×109/L,清蛋白<35 g/L、CRP>100 mg/L是发生冠状动脉病变的相关危险因素,而且后两者是独立危险因素。[6][7][8] (其他危险因素还包括:男性患儿、患病年龄<11个月或>48个月着、不完全KD、IVIG抵抗、发热天数≥10天。)

  2.心电图检查:可有ST-T波改变,心律失常、心肌缺血、心肌梗死等表现。

  3.胸片:心脏增大。

  4.彩色多普勒超声心动图:为一种较为经济、无创且价格较高的检查方法,可测量冠状动脉内径大小、左心室收缩功能情况、是否存在心包积液等,在诊断冠脉病变有优势。我国儿童冠状动脉正常值参考标准:

  • <3岁,冠状动脉内径<2.5 mm;

  • 3~9岁,冠脉内径<3.0 mm;

  • >9岁,冠状动脉内径<3.5 mm。

  当冠脉内径超过正常值或某一节段内径超过相邻节段内径的1.5倍时,即可诊断冠脉扩张,协助诊断川崎病或对冠脉损害的随访之用。[9]

  5.冠脉造影:是诊断冠脉病变的金标准,但是有创检查,限制了其的运用。

  诊断:

  

  典型川崎病

  典型川崎病的临床表现比较明确,一般不容易漏诊或误诊。对临床病例,发热≥5天者,并符合下面5项中4项或以上者即可诊断川崎病。若少于4项者,但超声心动图提示冠状动脉扩张者也可诊断为川崎病[10]:

  (1)双眼眼结合膜充血,无脓性分泌物;

  (2)唇充血皲裂,口腔黏膜弥散性充血,舌头呈杨梅舌;

  (3)急性非化脓性颈部淋巴结大,直径>1.5 cm。

  (4)手足改变:急性期掌跖发红、指(趾)端硬肿,恢复期指(趾)端膜样脱皮;

  (5)多形皮疹。

  

  

  完全型川崎病

  对于不完全型川崎病,临床诊断较为困难,尤其是苦于无特异性实验室诊断指标,误诊为普通感冒、败血症、药物过敏等疾病,延误治疗时机,并且其发生冠状动脉损害的机率也较高(延误治疗时机也是其原因之一),预后往往不甚乐观[6][7][8]。从检索到的文献上看,发热,是不完全型川崎病最常见的症状[7,11],如合并以下情况,高度提示不完全型川崎病可能性大:

  1、肛周皮肤潮红、脱屑,多于发热3-5天内出现[7,8,11]。

  2、卡介苗接种部位红肿[7,8,12]。

  3、指端膜状脱屑。

  4、发热经抗感染治疗无效且排除其他疾病可能,超声心动图示血管壁辉度增强、冠状动脉未逐渐变细、左心室收缩功能降低、心包积液者。婴幼儿冠脉病变出现较早,3 天内可出现。[13]

  5、发热超过5天,抗生素治疗无效,但只符合典型川崎病诊断标本的2-3项者,需注意实验室检查结果,如具备下列3项或以上者也可诊断为不完全型川崎病,并开始治疗:急性期白细胞计数≥15×109/L,以粒细胞为主、CRP>3.0 mg/L、ESR>40 mg/L、清蛋白≤30 g/L、贫血、转氨酶升高、发病7 天后血小板>450×109/L、尿常规中白细胞≥10个/HP[14]。

  治疗:

  对诊断为川崎病的患儿,治疗方案如下[15]:

  1.丙种球蛋白:剂量2 g/kg,静脉滴注,如果出现静丙抵抗者则予第二剂IVIG治疗[16]。运用过静丙的患儿,9个月内不宜进行麻疹、风疹及腮腺炎等疫苗接种。但至于是否用量及时间问题,有学者对此提出了疑问,比如Egami K等[17]过早给予静丙组的患儿冠脉损害的发生率甚至更高!过早给予有增加丙球抵抗的风险,过晚又不能很好的阻止冠脉的损害,而在病程的5-10天内,使用静丙治疗川崎病则取得较满意的结果[18,19,20,21,22]。而在剂量上,面对经济困难的家庭或一时难以筹集足够的丙球者(指丙球2 g/kg),IVIG 1 g/kg x 1次或2次的方案也可能是一个选择的方案,但一般不建议使用400 mg/(Kg.d) 4-5d这个方案[20,23]。

  2.阿司匹林:30~50 mg/kg•d口服,阿司匹林于热退 3 天后锐减为 3~5 mg/kg•d,顿服,在无冠脉损害的情况下,疗程一般为6-8 周;若存在冠脉病变者,需口服至冠脉恢复正常后停药。

  3.其他抗血小板治疗药物,如氯吡格雷[0.2 mg/(kg•d) 与9 mg/(kg•d) 阿司匹林合用],双嘧达莫[2~5 mg/(kg•d)与阿司匹林联用]。

  4.抗凝药物:适应症为中等及以上冠脉扩张者、有冠状动脉迅速扩张并血栓样回声者、心肌梗死病史者。采取的药物如华法林[0.05~0.12mg/(kg•d),1次口服,INR:1.5-2.5]、低分子肝素[2-3mg/(kg•d),bid][5]。

  5.TNF-α单克隆 Ig G抗体:如英夫利昔(5 mg/kg)。[24]

  6.糖皮质激素:1979年一个小样本的观察性研究报道,接受糖皮质激素治疗的患者们,其冠脉瘤的发生率更高,使类固醇在川崎病治疗中一直被视为禁忌,认为其可促进血栓行成。最近,有一项对川崎病早期加用糖皮质激素治疗的荟萃分析显示,糖皮质激素结合IVIG作为初始治疗方案与传统的丙种球蛋白治疗相比,显示出更好的保护作用,在高危患者(IVIG治疗抵抗者)中早期干预疗效更加显著,并且强调是在刚诊断KD时使用最有益,该项结果发表于2016年10月17日的JAMA儿科学上。[25]

  随访:

  1.对于无冠脉病变或只有一过性冠脉扩张者,出院后不限制体力劳动,建议发病后1月、3月、6月、1年及5年内每年,各随访1次,根据患儿情况行血常规、心电图或心脏彩超检查。

  2.对于冠脉轻度扩张(内径<4.0 mm)或中度扩张者(4.0 mm<内径<8.0 mm),限制剧烈活动,并建议发病后1月、2月、3月、6月、1年及5年内每年各随访1次,随访内容同上,对于中度扩张者,必要时可行冠脉造影检查。

  3.冠脉瘤患儿(内径>8 mm),禁止任何运动,视病情每月定期随访,病情稳定后改为每3个月随访1次,除常规随访内容外,有缺血征象者行选择性冠状动脉造影。[26]

  参考文献:

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  [24]闫辉,陈永红,张清友,李万镇,谢瑶,惠秦,杜军保.英夫利昔单抗治疗静脉用丙种球蛋白无反应型川崎病2例并文献分析[j].中华实用儿科临床杂志,2015,30(5):365-369

  [25]《Kawasaki Disease:Add Corticosteroids to Initial IVIG》http://www.medscape.com/viewarticle/870767?src=rss

  [26]谢利剑,黄 敏.川崎病冠状动脉损害的远期治疗与随访管理[j].实用儿科临床杂志,2011,26(21):1623-1625

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