促进妇幼健康，产科发力先行——2016年四川省妇幼健康促进年会暨第一届中国－华西妇幼医院管理及妇产科儿科学术会议产科论坛专题报道

　　绿树，微风，和煦的阳光吹散寒冷，给巴蜀大地的冬季带来春天般的温暖。11月26日成都岷山饭店的产科会场座无虚席。2016年四川省妇幼健康促进年会暨第一届中国－华西妇幼医院管理及妇产科儿科学术会议第二日为产科专场，四川大学华西第二医院王晓东教授作为大会执行主席主持产科分会场。会议邀请了以四川大学华西第二医院产科教授团队为主的专家团队，在高龄妇女再生育问题、引产指征、产科危急重症、胎儿医学方面进行专题报告及病例讨论，来自全国的近400人参加会议。中国妇产科网作为媒体支持，对此次大会进行现场报道。现将精彩内容与各位同仁分享。

产科专题报告

　　熊庆教授：产科质量与安全

　　四川省妇女儿童医院熊庆教授首先强调了产科质量与安全的重要性，随着分娩量的增加，产妇的期望也随着不断增加，因此医疗质量控制显得极为重要。医疗质量的构成要素包括结构质量、环节质量和终末质量。目前国际医疗质量指标体系（IQIP）主要包括七大类指标，确保患者在健康后果、满意度、途径和公平等多个方面得到最佳的结果。在医疗安全方面，预防因过失导致的负面结果，使负向结果最小化。

　　王晓东教授：子痫前期--高血压、蛋白尿、肾脏功能损害孰是孰非

　　四川大学华西第二医院王晓东教授指出子痫前期高危因素包括年龄40岁，子痫前期病史，抗磷脂抗体阳性，高血压、慢性肾炎、糖尿病史，子痫前期家族史、本次妊娠为双胎，首次怀孕、妊娠时间间隔≧10年，孕早期初次检查收缩压≧130mmHg或舒张压≧80mmHg等。目前的发病机制主要包括子宫血管重铸不足和三阶段学说。子痫前期临床表现的病理生理在于全身小血管痉挛、内皮损伤及局部缺血。蛋白尿不是诊断子痫前期的必备条件。子痫前期治疗的目的在于控制病情，延长孕周，把握拐点，保障母儿安全，治疗原则是需要密切监测评估母胎病情，有指征降压、解痉等，适时终止妊娠。

　　邢爱耘教授：引产指征及时机

　　四川大学华西第二医院邢爱耘教授指出，产科临床永恒的话题在于终止妊娠时机的选择和终止妊娠方法的选择。引产是在自然临产前通过药物或机械等手段使产程发动，达到阴道分娩的目的，选择引产必须权衡对母儿利弊。引产的并发症包括剖宫产率增高、瘢痕子宫破裂、产后出血、增加产时子宫切除的几率等。引产适应症包括正常妊娠未自然发作，常规于妊娠41+0至42+0周引产以避免过期妊娠，过期妊娠，妊娠合并症、并发症，需提前终止妊娠，胎膜早破未临产者等。邢爱耘教授进一步详细阐述了妊娠期高血压疾病、妊娠合并糖尿病等有妊娠合并症的患者的引产注意事项。此外，邢教授还对特殊情况的引产方法进行了讲解。

　　游泳教授：阴道助产

　　四川大学华西第二医院游泳教授详细解析了我国2015年产钳助产术指南。产钳助产的指征在于第二产程延长，胎儿状况恶化，因孕妇病情需缩短第二产程等。阴道助产的先决条件为宫口开全、已破膜、胎头衔接。阴道助产禁忌证包括相对禁忌证和绝对禁忌证，相对禁忌证包括：胎头位置不佳，需胎头旋转≧45°，方能正确放置产钳或胎吸。绝对禁忌证包括：非纵产式或面先露，胎方位或胎头高低不清楚，胎头未衔接，宫口未开全，头盆不称，胎儿凝血功能障碍，胎儿成骨不全等。操作者需选择最适合临床情况和自身能力水平进行阴道助产。

　　周容教授：高龄妇女再生育风险评估和对策

　　四川大学华西第二医院周容教授指出高龄妇女是指预产期时年龄超过35周岁的女性，高龄妇女再生育风险明显增高。目前国内妇女肥胖、超重人群、不孕不育者及自然流产率增加，胎儿染色体异常率增加，妊娠合并症、妊娠并发症增加，如子痫前期及重度子痫前期，妊娠期糖尿病，母儿结局不良增多等。面对如此多的问题，规范产前检查显得尤为重要。孕前调整体质指数（BMI），对妊娠期糖尿病孕妇进行健康宣教、孕前咨询，瘢痕子宫产前全面评估等都是降低高龄妇女再生育风险的有效措施。

　　彭冰教授：凶险型前置胎盘的诊治进展

　　四川大学华西第二医院彭冰教授指出凶险性前置胎1993年盘由Chattopadhyay等首次提出，是指附着于前次剖宫产子宫切口瘢痕外的前置胎盘。其临床诊断主要依据高危因素和临床表现及术中发现进行诊断。影像学诊断主要通过超声诊断以及MRI，MRI的优点为成像范围大，能多平面成像，组织分辨率高，对血流特别敏感，受脂肪、肠气、骨骼的影响小，不受胎盘位置的影响。对于凶险型前置胎盘终止妊娠时机：无症状的患者可以妊娠36周后考虑终止妊娠。对于凶险型前置胎盘，如何决策胎盘处理十分重要。不恰当的剥离胎盘，有可能导致无法控制的严重出血。最后彭冰教授分享了四川大学华西第二医院对于凶险型前置胎盘诊治的经验。

　　张力教授：剖宫产术后再次妊娠阴道试产

　　四川大学华西第二医院张力教授指出，全球剖宫产率持续增加，中国剖宫产率高达46.2%，剖宫产率与瘢痕子宫形成了恶性循环。因此我国2016年发布了剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识。张教授指出：TOLAC的风险主要为子宫破裂的风险，超声测量子宫下段厚度是预测子宫瘢痕不良结局，但相关指南尚未推荐根据子宫下段厚度来决定分娩方式，2016年专家共识建议妊娠满36周开始超声评估子宫切口处基层的连续性。张力教授进一步详细阐述了TOLAC的禁忌证，并指出引产可能增加子宫破裂和重复剖宫产，米索不能用于瘢痕子宫孕妇孕晚期促宫颈成熟，谨慎使用缩宫素加强宫缩，不宜采用大剂量缩宫素引产。TOLAC的临床管理包括在具备急诊剖高产条件、血源能够保证的医院施行TOLAC，仔细剖析前次剖宫产手术记录，一旦进入产程，建议持续胎心电子监护，因为子宫破裂最重要的体征是胎心异常。

　　胡雅毅教授：瘢痕子宫中晚期妊娠引产及促宫颈成熟研究进展

　　四川大学华西第二医院胡雅毅教授指出剖宫产术后再次阴道试产的主要筛选条件包括无骨四川大学华西第二医院胡雅毅教授指出剖宫产术后再次阴道试产的主要筛选条件包括无骨盆狭窄，无前次剖宫产指征也无新的剖宫产、胎位正常、无子宫破裂史等。有研究指出VBAC者中引产的子宫破裂风险是自然分娩者的2-3倍，因此选择安全的引产方式尤为关键，胡教授通过文献复习，对瘢痕子宫的晚期妊娠引产方式的选择进行了解读，方法包括机械性方法（球囊、Foley导管）及缩宫素等。对于前列腺素制剂，ACOG和SOGC禁止使用PGE1制剂，SOGC允许在特殊情况下使用PGE2，RCOG允许在充分评估患者情况并告知相关风险的情况下可以使用前列腺素制剂，ACOG还指出球囊囊联合缩宫素也可以用于瘢痕子宫患者，因研究较少，其安全性尚待考证。此外中华医学会妇产科分会产科学组2014年指南指出利凡诺用于14-27周以及≧27周经产前诊断有致死性畸形需要引产的患者,但瘢痕子宫需慎用；米索前列醇用于<28周的胎死宫内，胎儿畸形的瘢痕子宫患者，剂量6~12h使用0.2-0.4mg。>28周的瘢痕子宫，PG制剂应避免使用。此外，胡教授还针对凶险性前置胎盘的死胎引产介绍了四川大学华西第二医院的诊治经验。

　　周淑教授：国际产科脓毒症临床指南系统比较

　　四川大学华西第二医院周淑教授介绍了国外产科脓毒症指南，由于产科病人的特殊性，孕产妇的指标与成人定义有差异，目前产科脓毒症的危险因素包括：肥胖、糖耐量受损、免疫、贫血、阴道流液、盆腔炎病史、B族链球菌等。对于产科脓毒症的处理，推荐伴或不伴有休克的严重脓毒症1小时内，静脉给以经验性广谱抗菌药物，同时应积极了解产妇既往的多重耐药病史（如ESBL、MRSA、GAS等），并通知治疗小组。在重症孕妇，胎儿出生对母亲和/或胎儿或两者有益，胎儿分娩的时机和方式应由高年资产科医生做出决定，并得到孕妇加速同意。当孕妇出现休克症状或其他多器官功能障碍需入住ICU。

　　姚强教授：FGR治疗规范

　　四川大学华西第二医院姚强教授从FGR的筛查、诊断、监测、治疗和预防五个方面进行了详细讲述。SOGC指南对IUGR危险因素评估：包括详细的病史（通过末次月经及孕早期超声确定孕周），孕期建议戒烟，孕早期及中期非整倍体筛查有助于IUGR诊断等，ACOG推荐筛查方式包括产科查体（宫高测量），及超声诊断及评估。对于FGR的治疗，目前只有SOGC指出小剂量阿司匹林可能对FGR有预防作用，各大指南指出FGR不是剖宫产指征，仅对于脐动脉舒张末期血流缺失或者逆流的患者考虑剖宫产终止妊娠。

　　余海燕教授：产时胎儿手术临床意义

　　目前有790万/年出生缺陷儿出生，85%在发展中国家。四川大学华西第二医院余海燕教授指出目前处理出生缺陷总体目标在于早期诊断，及时治疗，改善围产结局。产时胎儿手术目前包括胎盘支持产时胎儿手术，子宫外产时处理(EXIT)和断脐后产房外科手术。余海燕教授进一步分享了四川大学华西第二医院EXIT手术的经验，并最后总结到产时胎儿手术需要充分给予胎儿相关权利，充分沟通后尊重患方决定，依靠多学科团队有力支持，这样才能努力做得更好。

病例讨论专题

　　四川大学华西第二医院姚强教授及余海燕教授分别对产后出血病例及产时手术病例组织了疑难病案讨论，各自分享了产后出血及产时手术病例相关的经验，与会代表积极参与，共同探讨诊疗过程中各个环节需要完善的地方，为临床医疗安全提供更好的保障。