这例罕见的双侧同时自发性气胸病例，你知道如何处置吗？
作者：天津市第一中心医院胸外科 杨波
来源：医学界呼吸频道
双侧同时性自发性气胸，你见过吗？
事件回顾
近日，河北省一名高中16岁男生夜间看书自习，突发左胸痛，随后感觉双侧胸闷、憋气，晃动身体甚至能感觉肺在胸腔里边摆动。休息几分钟依然没有好转，家长急忙将孩子送往当地医院，接诊医师告诉家长，孩子1.83m,体重52公斤，胸片提示双侧同时性自发性气胸，左侧压缩约90%，右侧压缩约60%，需要做手术，家属随即转院奔赴天津市第一中心医院胸外科......
该患者胸部CT
入院专科查体：颈部气管右偏移，双侧胸廓饱满，肋间隙明显增宽，呼吸运动减弱，叩诊鼓音，右侧呼吸音明显减低，左侧呼吸音基本消失。完善相关化验检查后，胸部薄层CT扫描提示肺大疱破裂、双侧同时自发性气胸。动脉血气：氧分压（PO2）降低，74.9mmHg，二氧化碳分压（PCO2）降低，32.6mmHg，碳氧Hb（FCOHb）升高，1.6%。生化检查：乳酸脱氢酶（LDH）升高，368.2U/L，心电图提示窦性心动过缓，心率56次/分，QRS波电压异常，V4、V5导联R波电压减低，R波递增不足，Rv4>Rv5。
天津市第一中心医院胸外科目前倡导胸部手术快速康复理念（ERAS），出诊医师暂且给予患者行“双侧胸腔闭式引流”--科室自己发明的深静脉细管接持续负压吸引装置，改善患者症状，稳定血流动力。
由于双侧同时性自发性气胸较单侧自发性气胸更凶险，此类患者常采用外科手术治疗，电视辅助胸腔镜手术（VATS）技术的推广，打破了传统剖胸手术多采用的标准后外侧切口，手术创伤大、切口长且术后常遗有胸痛及术侧上肢活动受影响等并发症。然而对于双侧同时性自发性气胸的外科治疗争论的焦点在于：
① 选择胸腔镜分期手术还是同期手术；
② 如果是同期手术，如何选择术式及切口。
经过科室讨论，决定行胸腔镜下经剑突双侧多发肺大疱切除术，经剑突下同期双侧肺大泡切除术的优势在于：可避免分期手术患者住院周期长、费用高、反复麻醉插管损伤等问题。
同期剑突下手术，术中不需要变化体位，节约手术时间和手术费用，且剑突下单孔不损伤肋间神经，术后切口疼痛轻微，这都为患者的快速康复奠定了基础，该患者术后恢复良好，第3天拔除引流管，第5天顺利出院。
知识链接：气胸的分类
依据脏层胸膜破口情况，气胸分三类：
1.闭合性气胸（单纯性）
在呼气肺回缩时，或因有浆液渗出物使脏层胸膜破口自行封闭，不再有空气漏入胸膜腔。胸膜腔内测压显示压力有所增高，抽气后，压力下降而不复升，说明破口不再漏气。胸膜腔内残余气体将自行吸收，胸膜腔内压力即可维持负压，肺亦随之逐渐复张。
2.张力性气胸（高压性）
胸膜破口形成活瓣性阻塞，吸气时开启，空气漏入胸膜腔；呼气时关闭，胸膜腔内气体不能再经破口返回呼吸道而排出体外。其结果是胸膜腔内气体愈积愈多，形成高压，使肺脏受压，呼吸困难，纵隔推向健侧，循环也受到障碍，临床上属于危急症，属于胸痛常见四大致死性疾病之一，需要紧急手术。
3.开放性气胸（交通性）
因两层胸膜间有粘连和牵拉，使破口持续开启，吸气和呼气时，空气自由进出胸膜腔。
而根据病因，气胸又可分为以下类型：
1.创伤后气胸：胸部被锐器刺伤后引起；
2.原发性气胸：没有肺部明显病变的健康者所发生的气胸，多见于20-40岁的青壮年，男性多见
3.继发性气胸：继发于肺部各种疾病基础上发生的气胸，如慢性支气管炎、肺气肿 、肺结核、肺癌等。
自发性气胸有何特殊之处？
自发性气胸多为单侧，以瘦高体型的青少年男性多见，常由于肺大疱自行破裂，使肺和支气管内空气逸入胸膜腔。患者常有持重物、屏气、剧烈运动等诱发因素，但也有在睡眠中发生气胸者，病人突感一侧胸痛、气急、憋气，可有咳嗽、但痰少，小量闭合性气胸先有气急，但数小时后逐渐平稳，X线也不一定能显示肺压缩。
若积气量较大者或者原来已有广泛肺部疾患，病人常不能平卧。如果侧卧，则被迫使气胸患侧在上，以减轻气急。病人呼吸困难程度与积气量的多寡以及原来肺内病变范围有关。当有胸膜粘连和肺功能减损时，即使小量局限性气胸也可能明显胸痛和气急。
双侧自发性气胸少见，约占自发性气胸的6%，双侧自发性气胸又可分为同时性和异时性两类。青少年双侧同时性自发性气胸更少见（有报道称20-30岁青年双侧同时性自发性气胸发生率0.35%）。双侧气胸特别是同时出现的双侧气胸症状重，呼吸困难明显、脸色苍白、紫绀，尤其是肺原有基础疾病的患者，如COPD患者双侧气胸时可明显加重原有的肺功能损害，导致呼吸功能不全或呼吸衰竭，并可导致循环功能障碍，诱发心脑并发症，死亡率达5 0 %，故对双侧气胸患者应给予足够的重视。
气胸应如何防范？
对于有过气胸或肺大疱病史的患者，日常生活中如过度劳累、夜生活频繁、精神压力过大、剧烈咳嗽、打喷嚏、弯腰提物、K歌等均会诱发自发性气胸，这些诱因可能无法避免，但合理膳食、增强自身抵抗力、加强有氧锻炼、避免呼吸道感染是尤其必要的。
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