张照龙、王贵平、崔永强、段文博、孔祥锴、蔡艺灵*
【解放军306医院脑科医院】
病例简介：54岁，男性。
主诉：头晕1周，双下肢无力2天，言语不清睡眠增多1天。
现病史：患者2016-10-27无明显诱因感头晕，无视物旋转，未予重视。2016-11-1感头晕加重，出现口周及右上肢麻木，双下肢乏力、行走及站立不稳，就诊外院行头颅MRI（2016-11-1）：见双侧小脑、脑干及枕叶多发脑梗死。头部MRA未见椎基底动脉显影。当晚患者出现躁动不安，予以镇静处理。2016-11-2出现右手抖动、持物不稳、吞咽困难、饮水呛咳等。2016-11-3 6:00AM出现言语不清、睡眠增多，复查MRI见梗死面积较前扩大。2016-11-3 18：00转至我院急诊，行头颅CT检查，见双侧脑干、小脑及枕叶脑梗死，未见出血。
既往史：否认高血压病、糖尿病、冠心病等病史；吸烟史：20支/天×30年；发病前无服药史。
查体：血压135/76mmHg，嗜睡，构音障碍，双侧瞳孔直径3.0mm对光反射灵敏，双侧额纹对称，鼻唇沟对称。双侧软腭上抬差，悬雍垂居中，双侧咽反射迟钝。双下肢肌力III级，双上肢肌力IV级，肌张力正常。四肢刺痛屈曲。上下肢腱反射正常，双侧巴彬斯基征阳性。NIHSS评分14分，mRS 3分，洼田饮水试验IV级。
影像学检查：
2016-11-1 MRI及MRA检查提示：双侧小脑、脑干及枕叶多发脑梗死，椎基底动脉未见显影。2016-11-3 MRI提示：双侧小脑、桥脑脑梗死较前进展。
2016-11-3转至我院急诊行头颅CT：
治疗过程
考虑患者MRA椎基底动脉不显影，后循环卒中不断进展，如不进行干预，脑梗死进一步进展，患者预后差。遂决定急诊行脑血管造影并进一步治疗。
予以急诊脑血管造影：右侧颈内动脉造影可见基底动脉上端通过纤细的后交通动脉显影；左侧颈内动脉未见向后循环明显代偿；右侧椎动脉发育纤细，基底动脉显影不佳；左侧椎动脉优势供血，PICA以远闭塞，基底动脉经PICA-AICA吻合少量代偿。
8F导引导管置于左锁骨下动脉，5F Navien颅内支撑导管置于左侧椎动脉V4段近段，0.014-in Traxcess微导丝配合Headway 21微导管通过左侧椎动脉V4段至基底动脉远端，经微导管造影证实位于真腔内，6.0×30mm Solitaire AB到位并打开，造影提示左侧椎动脉末端至基底动脉近端长狭窄，远端显影可，回撤取栓装置，同时回抽支撑导管内血液。首次拉栓后造影显示左侧椎动脉PICA以远仍闭塞。
再次将微导管超选至基底动脉远端，应用交换技术，选用2.5×9mm Maverick PTCA球囊，自基底动脉与左侧椎动脉移行部至左侧小脑后下动脉起始部由远及近扩张3次，压力依次为4atm、4.5atm、5atm，球囊扩张后造影左侧椎动脉PICA以远仍无前向血流。
再次释放6.0×30 Solitaire AB，造影显示左侧椎动脉及基底动脉前向血流恢复，基底动脉近端残余狭窄约70%，远端分支显影可。同时经Navien导管推注替罗非班4ml，静脉推注替罗非班10ml，并持续静脉泵入6ml/h。15分钟后再次造影，基底动脉近端狭窄无明显改变，远端血流达TICI2b/3级，遂解脱支架。
术后复查头颅CT，左侧枕叶局部高密度考虑造影剂残留。
24小时复查，高密度影消失，加用阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg 1/日 胃管注入。
预后转归
即刻：患者带气管插管返回NICU，予以镇静、控制血压等对症处理，生命体征稳定。
术后48h：患者神智清楚，双侧上肢肌力III级、下肢肌力IV级，双侧肢体共济失调，NIHSS评分4分。
出院时：四肢肌力V-级，可自行行走，洼田饮水3级，NIHSS 2分，mRS 2分。
讨论
基底动脉急性闭塞后，只有少部分患者能够耐受而无明显症状，这部分患者往往通过后交通动脉或软膜血管有充分的代偿。大部分患者会出现后循环缺血的症状，预后很差，即使经积极药物治疗，预后仍不良。有文献报道了50例在48小时内接受rt-PA静脉溶栓治疗的基底动脉闭塞患者，再通率为52%。3月随访，血管再通患者的死亡率为12%；而血管未再通患者的死亡率为71%。其中24例基底动脉闭塞患者的随访中，仅有2例（8.5%）预后良好[1] 。本例患者椎基底动脉闭塞，卒中持续进展，如不进行干预，患者预后差，遂决定急诊行脑血管造影并椎基底动脉再通。
使基底动脉恢复血供的手段之一是颅内外血管搭桥手术，包括枕动脉-大脑后动脉吻合、颞浅动脉-小脑上动脉吻合等。但文献报道，后循环颅内外血管搭桥术的并发症率显著高于前循环颅内外搭桥。通过血管内介入手术再通非急性闭塞的基底动脉已有数篇相关报道。Dashti等报道了9例椎基底动脉非急性闭塞血管内开通的病例，8例血管获得再通，4例患者临床症状稳定，3例获得改善，2例较前加重[2]。国内李天晓团队针对非急性期闭塞血管开通做了大量工作，总结了21例非急性期椎基底动脉闭塞血管内开通的病例，其中20例（95.2%）闭塞血管获得再通。术后9例临床症状获得改善，10例稳定，2例症状加重。围手术期并发症3例（1例基底动脉夹层，1例术后急性闭塞，1例支架内血栓形成）[3]。从文献报道看，非急性期椎基底动脉闭塞的介入开通率较高，从技术上是可行的。手术操作中最重要的是微导管配合微导丝安全通过闭塞段血管，该过程中有发生夹层甚至穿破基底动脉的可能，文献中亦有此类并发症的报道。术中需对闭塞段基底动脉走形进行评估，术前的CTA原片或MRI等影像学检查可帮助进行判断，必要时可经颈内动脉和椎动脉同时路图辅助基底动脉远端定位。开通血管释放支架后存在急性血栓形成的可能，本例释放支架后接近椎基底动脉汇合处残余狭窄较重且内壁欠光滑，遂予以应用替罗非班抗血小板。本例无急性支架内血栓形成及出血等并发症，患者获得良好预后，但围手术期用药仍需要进一步探讨。
非急性期椎基底动脉闭塞患者预后差，采用血管内介入治疗开通闭塞血管可以改善部分患者的预后，但该开通手术的并发症率较高。开通闭塞血管能否使患者获益仍需要更大样本量的研究和进一步随访。
参考文献
[1]. LindsbergPJ, Soinne L, Roine RO, Tatlisumak T. Options for recanalization therapy inbasilar artery occlusion. Stroke. 2005;36(2):203-204.
[2]. DashtiSR, Park MS, Stiefel MF, McDougall CG, Albuquerque FC. Endovascularrecanalization of the subacute to chronically occluded basilar artery: initialexperience and technical considerations. Neurosurgery.2010;66(4):825-831; discussion 831-822.
[3]. HeY, Wang Z, Li T, et al. Preliminary findings of recanalization and stenting forsymptomatic vertebrobasilar artery occlusion lasting more than 24h: aretrospective analysis of 21 cases. Eur JRadiol. 2013;82(9):1481-1486.