【什么是子宫脱垂和阴道壁膨出】
子宫脱垂和阴道壁膨出是两个病，但是通常又是合在一起说，因为这两个病往往是合并存在，被统称为盆腔器官脱垂（Pelvic Organ Prolapse，英文简称为POP），往往也需要一并处理。
这一组病和其它的一些疾病，如压力性尿失禁、阴道松弛、肛门失禁等往往被归类在一个相对较新的专业里面，即妇科泌尿专业。龚大夫2012年在国外待了近1年，主要就是在集中学习妇科泌尿的知识，这一领域国际上有较多新的概念和治疗措施存在，国内这一方面的诊断和治疗也需要更新。
发生子宫脱垂的时候，子宫的一部分从原有的位置上脱下来，可能会伴随着部分的阴道壁膨出，以前壁为主，主要表现为在阴道内可触及下垂的组织，类似乒乓球，有下坠感，重度可能会影响到膀胱和直肠功能，表现为排尿或者排便困难，有的人需要将脱垂的子宫或者阴道壁推回阴道内才可以小便或者大便。不少人因为下垂的子宫或阴道壁导致长期行走的困难，影响到外出活动，影响生活质量。一般情况下是早晨轻，下午活动后加重。
根据在美国的统计，POP是一个影响老年人生活质量的疾病，有大概7%的女性一生中有需要做手术来纠正脱垂。若加上尿失禁，则有11%的女性一生中有要手术的机会。
【脱垂分为哪些类型】
根据脱垂的部位，可以区分为阴道前壁膨出（因为阴道前壁就是膀胱和尿道，所以可能会合并存在膀胱膨出或者膀胱尿道膨出）、后壁膨出（后壁后方为直肠和腹腔，根据肠道突入，可能会区分出直肠膨出和小肠膨出）、顶部脱垂（通常是为子宫脱垂，若是以前做过子宫切除，也可能会发生穹隆膨出）。
图1. 阴道前壁膨出（膀胱膨出）
图2. 阴道后壁膨出（直肠膨出）
图3. 子宫脱垂
【为什么会发生子宫脱垂和阴道壁膨出】
大部分人发生子宫脱垂和阴道膨出是和妊娠分娩有关，阴道分娩过程中，胎儿挤压盆壁，造成盆底肌和神经的损伤，因此出现了子宫脱垂和阴道壁膨出。很多人因此关心是否应该常规行剖宫产来取代阴道分娩，这仅仅是从预防盆底脱垂角度来考虑这个问题，剖宫产毕竟是一个手术，也是可能会发生切口内膜异位、疤痕妊娠、下次妊娠子宫破裂等问题，因此并不推荐。
另外一个导致子宫脱垂和阴道壁膨出的因素是绝经，绝经后随着雌激素的下降，胶原和肌纤维会出现萎缩，从而会加重脱垂，这也就是为什么雌激素治疗也是有助于缓解脱垂和尿失禁的一个原因。
罕见的一个因素是先天性的缺陷，大概只占了2%左右，一些罕见的结缔组织病如马凡氏综合征的病人有可能会发生脱垂的风险较大。
【如何区分程度】
通常情况下我们是根据掉出来的子宫或者阴道壁的最外的部分来区分程度的，以处女膜为0的位置，处女膜外1cm就是+1，处女膜内1cm是-1。若是最低的部位在-1~+1之间，为2度脱垂，在处女膜内1cm以上者为1度，脱出部分在处女膜外1cm以上者为3度，到了全部子宫阴道壁全部脱出就为4度了。区分分度有助于了解病情的轻重程度，并以此可以做出治疗方案的决策。一般情况下3度以上会有明显的症状，需要手术治疗。
【哪些情况有可能会加重疾病】
慢性咳嗽、便秘、有其它导致腹压增高的情况均会加重便秘，体重超重也是一个危险因素。
若是有这些因素存在，有可能会增加手术后复发的风险，一般建议在手术之前要行治疗。
【该如何治疗】
对于轻度的、症状不明显的脱垂，不需要进行手术治疗，可以先尝试进行盆底肌锻炼，通过收缩盆底肌，加强盆底肌肉的力量，以缓解脱垂。绝经后的患者也可以考虑局部使用雌激素。
对于轻度、中度的阴道壁膨出和子宫脱垂，也可以尝试铒激光治疗，其原理是通过激光辐照阴道粘膜组织，使得胶原发生重构，阴道粘膜会挛缩，缓解阴道壁膨出和子宫脱垂的程度，对阴道松弛和尿失禁也会有改善。
图4 阴道激光治疗
子宫托是一种非手术的治疗方案（参见科普文章：《子宫托》），它是通过在阴道内放置一个支撑的圆环，起到防止阴道壁或者子宫下垂的可能。子宫托是一种简单方便的治疗方法，对于高龄有手术风险的患者或者目前情况不适宜于手术的患者，也是一个非常好的治疗方案，唯子宫托无法从根本上治疗脱垂。另外子宫托长久放置了以后，也可能会发生溃疡，需要定期取出，定期需要在医生处随访。子宫托在手术前应用也可以有助于了解患者是否有合并存在的隐性尿失禁（即在脱垂的时候未表现出来，在手术纠正脱垂后出现尿失禁）。
图5. 子宫托
对于3度以上的脱垂或者有症状性的脱垂，可以考虑手术治疗，根据患者的年龄、生育要求、是否存在着复发的因素，综合考虑手术方式，年轻的患者，可以考虑曼氏手术，截除部分的宫颈，并加固韧带，韧带加固可以通过阴道或者腹腔镜下完成。年龄较大的患者，可以根据膨出的具体的位置，可以行局部阴道壁的修补或者子宫切除+韧带加固，对于4度的患者或者复发的患者，也可以考虑行网片置入加固手术。重度的患者把子宫或者阴道壁悬吊到骶骨的骨膜上也是一种比较经典的手术方式。若是高龄没有性生活要求，也可以考虑行阴道封闭手术，也可以获得较好的效果。
图6：骶前阴道固定示意图
手术方式没有一个统一的方式，需要个体化治疗。
【一定要选择用网片植入吗】
在过去的10多年，网片植入手术在国内被很多医生追捧，被视作为一种新的治疗盆腔器官脱垂的新治疗方案。我在2012年在国外系统学习了妇科泌尿知识之后，改变了我的观点，我去美国和英国参观全球2家非常知名的妇科泌尿中心，发现他们均未把网片手术当做一个主要的治疗方案。2012年，美国的FDA也对阴道植入网片发出了警告，今年FDA又把网片植入手术修改为“高风险”手术。在2012年之后，之前在中国占有重要市场份额的PROLIF和PROSIMA退市，这一系列的变化，让越来越多的医生开始改变对网片植入手术的看法。事实上，从2012年以后，在美国做网片植入的手术已经越来越少。
国际妇科泌尿学会在2013年发表了一个专家共识，提出仅仅在复发的患者或者2度以上膨出合并有慢性咳嗽等风险的时候，使用网片是可以有明确的受益，其它的3度以上的膨出只是可能受益，效果不明确，但是对于后壁膨出或者年轻的患者，网片手术尤其不适合。
因此，发生脱垂以后，并非一定是要使用网片的，具体的手术方式还需要和医生进行沟通。
【手术的风险会有哪些】
脱垂的修补手术，主要是要影响到周围的临近器官，主要是膀胱、直肠。尿失禁和脱垂类似于姐妹，通常是有合并存在的可能性，有些患者甚至在手术之前没有尿失禁，在手术以后新发尿失禁。
网片植入手术的风险包括有在植入后出现网片的暴露、侵蚀到临近器官，造成新的膀胱刺激症状等，继发感染也是一个方面的问题。
【手术前后需要注意什么事项】
手术前若是有加重术后脱垂的因素，应该要考虑事先纠正，如减重、缓解便秘和治疗慢性咳嗽。
若是已经绝经，我们一般是在手术前用局部阴道用的雌激素使用2周，让局部的阴道粘膜增厚，术后也可以继续长期使用下去，有助于减少复发。
若是有阴道壁或者子宫的溃疡，应该在手术前治疗。
在手术以后，应避免有腹压增高的用力动作，应该在3个月内禁止性生活，避免提超过1个热水瓶重量的重物。
【有可能会复发吗】
是的，具体的复发概率取决于年龄和手术的方案。利用自身组织做的修补手术，相对复发的几率大些，有25%的患者有可能会出现复发，而网片使用的相对小些，有5~10%的失败率。
【合并有尿失禁如何处理】
若是在手术前发现有尿失禁，一般是要在手术过程中同时行尿失禁的纠正手术，因为通常是在脱垂纠正了之后原有的尿失禁会加重，也有些病人可能在术前没有的，在手术之后新出现尿失禁。有关于尿失禁的治疗，我之前有写过科普，请在微信平台回复“005”了解更多。
【如果我还想生孩子怎么办】
如果轻度，可以考虑做盆底肌锻炼，一般手术是要推迟到完成生育了之后考虑，因为再次的妊娠分娩是可能会加重脱垂，使得手术的效果丧失。若是症状严重，也可以考虑行曼氏手术。
注：本文图来自于IUGA患者教育材料。
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龚晓明 医学博士
前北京协和医院、上海市第一妇婴保健院医生
医疗咨询好大夫网站：http://gongxm.haodf.com
微信公众账号：龚晓明医生
新浪微博：@龚晓明医生
2014-6-8 于上海
更新于2017-2-21