糖尿病性视网膜病变该如何进行临床诊断和治疗？且看精彩讲解。
讲者丨顾操
整理丨李小慢
来源丨医学界内分泌频道
糖尿病已成为影响全球公共健康的主要疾病，可合并多种急慢性并发症。糖尿病性视网膜病变即是糖尿病眼部并发症之一，是目前老年人失明首要原因（国外）或主要原因（国内）。
糖尿病性视网膜病变（糖网）有哪些表现？如何分型？怎样治疗？近日，第二军医大学长海医院眼科顾操医生在医生站APP进行了《糖尿病性视网膜病变的临床诊断和治疗》的精彩讲座，对糖网进行了详细的介绍。
一
糖网的致病因素有哪些？
糖网的主要致病因素有病程、血糖控制、高血压、肾病等，与病程的关系最为密切（见下图）；性别和糖尿病类型与发病无关。
二
糖尿病眼病的临床表现
1、眼底表现
2、糖尿病性视网膜病变的视力预后
三
糖尿病性视网膜病变分型分期（国内1985）
四
该如何进行眼科检查与诊断？
一般建议，检查频率根据病程和病情程度来进行：
1、病程＞5年、轻度NPDR，半年1次；
2、病程＞10年、中度NPDR 3，月1次；
3、黄斑水肿，每1-3月1次；
4、PPDR，每月一次；
5、PDR，立即治疗，长期随访，每月1次，若2年内稳定，则4-6月1次。
另外，需要进行眼底荧光造影，能够活体观察血管病变，了解病变发生及进展，指导治疗。
五
治疗
糖尿病性视网膜病变致盲的三大原因为：玻璃体出血、视网膜脱离、虹膜新生血管及新生血管性青光眼。治疗措施主要针对三大致盲原因进行：
1、药物治疗：
严格血糖控制，能够预防糖网病的发病，抑制病情的进展；血糖控制标准为HbA1c＜7%。
（研究显示，HbA1c在7%时的糖网风险最低）
2、激光治疗
激光治疗的机制，是通过激光热效应产生热凝固，减少视网膜血供、减少产生新生血管的机会，从而使视机能改善，防治病情恶化；光凝分为直接凝固和间接凝固，直接凝固能够凝固微血管瘤，减少血管渗出；间接凝固使视网膜代谢降低。
可进行激光治疗的主要有：NPDR病变累及黄斑、PPDR、PDR。
（1）局限性黄斑水肿——局部激光
适应证：
①距中心凹500μm以内网膜肥厚；
②距中心凹500μm以内硬性白斑，附近网膜肥厚；
③距中心凹1PD以内网膜肥厚，面积达1PD以上。
（2）弥漫性黄斑水肿——格子样光凝
视力改善率15-30%，视力稳定，但治疗的问题是光凝后黄斑损伤。
（3）PPDR及PDR——全视网膜光凝
适应证：PDR高危人群——
①1/4 PD以上乳头新生血管；
②乳头新生血管伴网膜前出血或玻璃体出血；
③1/2PD以上新生血管伴网膜前出血或玻璃体出血。
激光治疗并发症：
①出血；
②黄斑损伤、黄斑瘢痕皱缩、黄斑水肿加重；
③一时性脉络膜视网膜脱离；
④脉络膜新生血管膜；
⑤视野障碍；
⑥纤维膜形成；
⑦视网膜前膜。
3、玻璃体腔注射抗VEGF药物
近10年的临床应用试验（最新式的武器）表明治疗黄斑水肿效果明显，也可作为玻璃体手术前辅助治疗；缺点是价格昂贵、晚期可能加重缺血。
4、玻璃体手术
玻璃体手术是糖尿病性视网膜病变治疗的一大贡献，其机制是清除混浊的屈光介质（玻璃体积血）、解除牵引、视网膜复位、完成全视网膜光凝；能够防止失明，保持有用视力。
适应证：
①严重玻璃体积血；
②黄斑前出血；
③玻璃体增殖组织牵引；
④黄斑偏位；
⑤活动性新生血管纤维性增殖；
⑥光凝无法抑制病变（即使视力良好也要早期手术）；
⑦伴裂孔的牵引性视网膜剥离；
⑧虹膜新生血管眼底无法窥入及新生血管青光眼。
5、其他：
糖尿病视网膜病变早期玻璃体手术，该手术的优点是在视网膜不可逆损伤前达到治疗效果。
弥漫性黄斑水肿玻璃体手术研究，主要是通过玻切+PVD+ILM peeling的方法解除眼内牵引，清除炎症因子，研究表明可以恢复50-60%视力。
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