谭荣，解放军306医院，骨科
经皮椎间孔镜（非椎间盘镜）结合Tessys技术，成功为数千例腰椎间盘突出的患者实施了椎间盘髓核摘除手术。患者均为腰痛和单侧下肢放射疼痛，经过药物、卧床等治疗无效，严重影响工作和生活。经充分准备后，在局麻下经腰椎侧路途径，完成镜下椎间盘髓核摘除，即刻解除了患者的痛苦。术后症状缓解如常人，三天内即可下地出院。
该技术通过特殊的外侧椎间孔入路途径，在内窥镜监视下摘除椎间盘突出组织，比通常的后路手术创伤小。典型的椎板切除术为了接近目标点，必然对脊柱稳定重要作用的结构造成广泛破坏，这通常要求立即进行脊柱融合。相反地，椎间孔镜技术通过专利的扩孔器和相应的医疗仪器，逐渐扩大椎间孔，完全摘除任何突出或脱出的碎片以及变性的炎性髓核。并可对病变部位进行持续灌洗消炎，运用射频电极修补纤维环，消融神经致敏组织，阻断环状神经分支，解除患者软组织的疼痛。
椎间孔镜与其他治疗比较，髓核机械切除减压、化学髓核溶解或激光气化等间接减压技术相比，椎间孔镜下椎间盘摘除术是针对性切除突出椎间盘碎片、减压神经根的直接技术。椎间孔镜技术与其相比具备创伤更小，出血更少，麻醉更简便，术后恢复更快及经济负担更轻等明显的优势。
椎间孔镜与脊柱内窥镜类似，是一个配备有灯光的管子，它从病人身体侧方或者侧后方（可以平可以斜的方式）进入椎间孔，在安全工作三角区实施手术。在椎间盘纤维环之外做手术，在内窥镜直视下可以清楚的看到突出的髓核、神经根、硬膜囊和增生的骨组织。然后使用各类抓钳摘除突出组织、镜下去除骨质、射频电极修复破损纤维环。手术创伤小：皮肤切口仅7mm，如同一个黄豆粒大小，出血不到20ml，术后仅缝1针。 是同类手术中对病人创伤最小、效果最好的椎间盘突出微创疗法。
椎间孔镜通过在椎间孔安全三角区、椎间盘纤维环之外，彻底清除突出或脱垂的髓核和增生的骨质来解除对神经根的压力，消除由于对神经压迫造成的疼痛，其手术方法是通过特殊设计的椎间孔镜和相应的配套脊柱微创手术器械、成像和图像处理系统等共同组成的一个脊柱微创手术系统。在彻底切除突出或脱垂髓核的同时，清除骨质增生 、治疗椎管狭窄、可以使用射频技术修补破损的纤维环等。
椎间孔镜下或内镜下显微椎间盘摘除术的选择标准与椎板切开、椎间盘摘除术的选择标准并没有本质的差别。选择行微创手术的椎间盘突出症患者必须表现出神经根受压的症状和体征，并须满足以下条件：1.持续或反复发作根性疼痛；2.根性疼痛重于腰痛。如腰痛症状大于腿痛的中度以下膨出的患者可先做低温等离子髓核成形术；3.经严格保守治疗无效。包括运用甾体或非甾体消炎止痛药、理疗、作业或条件训练程序，建议至少保守治疗4-6周，但如果出现神经症状进行性加重，则需要立即手术；4.没有药物滥用及心理疾病史；5.直腿抬高试验阳性，弯腰困难；6.为了精确确定突出或脱垂的髓核的位置和性质，以及椎间孔骨质增生的情况，手术前要进行彻底的影像学检查，特别是CT和MRI是精确确定髓核大小、位置和性质的重要手段。
比较来说： 微创椎间孔镜技术可以可视下操作，微创，仅为6mm 需打开椎板，暴漏才、髓核，伤口约6cm。手术时间： 较短 60分钟，更安全，视野清晰，可有效避免误操作的风险 易出现伤口粘连等，风险较大。手术有效率： 97.5%左右。出血量： 极少 ，几乎无出血，无痛。 镇痛药使用局部麻醉。卧床时间 1天，住院时间 3-5天，康复时间 较快，3-6周。
对于这项技术具体操作，对于有腰痛伴下肢放射痛，下肢相应节段神经分布区感觉麻木、肌力减弱，CT 及MRI 有与相应临床症状、体征一致的椎间盘突出，并且无腰椎不稳、滑脱及椎管狭窄症的患者，其治疗主要是切除突出髓核、扩大侧隐窝及椎间孔、解除神经根压迫及刺激，达到治疗目的，经皮椎间孔镜手术，采用俯卧位或侧卧位，局部麻醉，取0.7 cm 左右切口，通过扩大椎间孔取出髓核，达到治疗目的，相对小切口开窗手术，具有创伤更小、出血少、不破坏脊椎稳定结构的优点，避免了传统手术干扰椎管及神经根、咬除椎板、破坏椎旁肌肉和韧带进而影响脊柱稳定性的弊端。手术采用局麻，术中患者意识清醒，可以把手术中的感受与手术医生交流，避免损伤神经和血管，术中基本不出血，手术视野清晰，大大降低误操作的风险，而且术后恢复快，能够早期下地活动，早日出院。经皮椎间盘镜手术成功的关键是：①掌握明确适应证，诊断明确，症状、体征典型，与影像学资料相一致；②以突出为主要原因，可伴有轻度的侧隐窝狭窄，或局限性椎管狭窄；③不伴腰椎滑脱或不稳，无椎管狭窄症；④手术定位一定要准确：术前要仔细阅读影像资料，术中C 型臂X 线机准确定位，先标记后正中线和髂嵴位置，术前通过体表用数根克氏针确定椎间孔的位置，根据患者胖瘦、椎间孔的大小、突出椎间盘位置选择进针路线，一般旁开10~14 cm。⑤需要具备熟练的内窥镜操作经验与腰椎手术经验相结合，熟悉局部解剖，更够顺利地扩大椎间孔，去除骨性狭窄，松解粘连，分离神经根，彻底地减压。
对于病例选择，主诉腰部疼痛，伴下肢放射痛，麻木、无力，查体相应节段棘突间、棘突旁压痛、叩击痛、放射痛，沿节段神经分布的感觉减退、肌力减弱，膝、跟腱反射减弱，直腿抬高试验阳性。CT及MRI：可见椎间盘向后突出，硬膜囊、神经根受压，或伴有局限性黄韧带肥厚、后纵韧带肥厚、钙化表现。手术适应证：①腰痛伴下肢放射痛， 下肢相应节段神经分布区感觉麻木，肌力减弱；②CT 及MRI有与相应临床症状、体征相向一致的椎间盘突出；③正规非手术治疗6 个月无效或症状改善不明显者。排除标准：①多节段腰椎间盘突出；②伴有广泛的椎管狭窄；③腰椎不稳的患者；④再次手术的复发性椎间盘突出。患者取侧卧位，术中需C 型臂X 线机定位及监测， 理想的进针点通常在正位透视下位于椎弓根中心连线，侧位透视位于椎体后缘连线上， 标记后正中线和髂嵴位置，根据患者胖瘦、椎间孔的大小、突出椎间盘位置选择进针路线，一般旁开10～14 cm。通常会在术前通过体表用数根克氏针确定椎间孔的位置，采用局部麻醉，直至关节突关节囊， 通过局麻进针点穿入18 G 的穿刺针经椎间孔至椎间隙。向椎间盘内注射1~2 ml 的青兰胭脂红对比显影液，显示椎间盘的内部结构，了解纤维环是否完整。通过穿刺针置入导丝，逐级扩大工作通道，放置7.5 mm 的工作套管后，即可用椎间孔镜配套各种夹钳取出突出的髓核。由于是直视下操作，可以清楚辨认神经根、硬膜、染色的椎间盘，全部摘除椎间盘后还要转动工作套管，仔细检查有无游离的椎间盘碎块；再用双极射频消融技术修复封闭破损的纤维环。术后切口不放置引流管，应用抗生素1 d，第2 天即可在腰围保护下下地活动。
