肝上长了东西，不会是癌吧！
作者｜张雨雨
来源｜医学界外科频道
作为一名专业的消化内科医生，我经常会遇到一些拿着B超报告单前来咨询的患者，医生，快给看看，肝上长了东西，不会是癌吧！
肝囊肿，肝血管瘤……不，不是癌，这些都是良性病变，的确，通过现有的检查手段，肝囊肿或是肝血管瘤还是比较容易分辨，但是你是否碰到过这样的病人，B超显示着肝脏占位，但究竟是什么，检查医生还真是不敢妄下定论。
三个病例带你飞！
病例一：患者孙某，男，42岁，否认“肝炎”病史，因腹痛、发热入院，腹部 B超发现右肝占位病变，患者无黄疸。
病例二：患者孙某某，女，60岁，因食欲不振、发热入院，腹部B超提示左肝占位病变，患者无腹痛，无黄疸，否认“肝炎”病史。
病例三：患者王某，女，45岁，否认“肝炎”病史，因上腹部胀痛、消瘦入院，腹部B超提示肝左叶实质内多发占位，患者无畏寒发热，全身皮肤巩膜轻度黄染。
没有公布答案之前，仅根据现有的病史和资料，你能答对几个？临床上除了肝囊肿、肝血管瘤之外，肝上还会长什么？
我们先来熟悉四个鉴别诊断。
第一，原发性肝癌，是指由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤，是我国常见的恶性肿瘤之一，其死亡率在恶性肿瘤中居第二位，全世界每年平均约有25万人死于肝癌，而我国约占其中的45%。本病多见于中年男性，男女之比为5:1。临床表现常有肝区疼痛、消瘦、黄疸、腹胀等，腹部彩超及腹部CT均提示肝脏占位性病变，AFP明显升高，在我国，肝癌患者中90%有乙型肝炎病毒感染的背景。
第二，肝脓肿，肝脓肿是细菌、真菌或溶组织阿米巴原虫等多种微生物引起的肝脏化脓性病变，肝脏内管道系统丰富，包括胆道系统、门脉系统、肝动静脉系统及淋巴系统，大大增加了微生物寄生、感染的概率，肝脓肿分为三种类型，其中细菌性肝脓肿常为多种细菌所致的混合感染，约为80%，阿米巴性肝脓肿约为10%，而真菌性肝脓肿低于10%。临床可表现为发热、肝区疼痛、压痛明显，白细胞计数和中性粒细胞升高，超声检查可发现脓肿的液性暗区，必要时在超声引导下做诊断性穿刺可明确诊断。
第三，肝囊肿，是一种常见的肝脏良性疾病，可分为寄生虫性、非寄生虫性和先天遗传性。先天性肝囊肿囊壁由上皮细胞组成，囊液多呈无色或透明，有出血者可呈棕色，多发囊肿常较小而遍布肝各部。多无肝炎，肝硬化背景；AFP阴性，肝功能多正常，通常仔细的超声显像即可作出明确诊断。
第四，肝血管瘤，大多数属海绵状血管瘤，是一种常见的肝脏良性肿瘤，可发生于任何年龄，但常在成年人出现症状，女性为多，肝血管瘤绝大多数无症状，少数因肿瘤较大而出现肝区不适。血管瘤表面呈暗红或紫色，外有包膜，切面呈海绵状，有时血管瘤内可见血栓形成和瘢痕，偶有钙化。
理论联系实际，让我们再回顾上述三个病例。
病例一：王某入院后通过进一步完善增强CT，考虑右肝占位性病变，原发巨块型肝癌，肝炎全套提示为乙肝，甲胎蛋白（AFP）为3000ng/ml。因王某未曾到医院做过相关检查，所以一直不知道自己是乙肝病毒携带者。根据国际广泛使用的肝癌诊断标准：①具有两种典型影像学（超声、增强CT、MRI或选择性肝动脉造影）表现，病灶>2cm；②一项典型的影像学表现，病灶>2cm，AFP>400ng/ml；③肝脏活检阳性。满足其中的一项即可诊断肝癌。所以王某诊断原发性肝癌是明确的。
病例二：孙某某入院后进一步完善增强CT，考虑左肝占位性病变为肝脓肿，肝炎全套未见异常，AFP正常，降钙素原，白细胞计数及中性粒细胞计数，C反应蛋白均明显升高，给予B超引导下行诊断性穿刺可见脓液，细菌培养为金黄色葡萄球菌。给予积极抗感染治疗后症状明显改善，所以孙某某的诊断细菌性肝脓肿也是明确的。
病例三：王某入院后进一步完善增强CT，考虑肝左叶实质内多发占位，转移瘤？AFP、肝炎全套、降钙素原，白细胞计数及中性粒细胞计数，C反应蛋白均未见异常。肝脏转移瘤，也就是我们平时所说的继发性肝癌，它与原发性肝癌的区别在于，原发于呼吸道、胃肠道、泌尿生殖道、乳房等处的癌灶常转移至肝脏，呈多发性结节，临床以原发癌表现为主，血清AFP检测一般为阴性。那么，真的是转移瘤吗？
通过对呼吸道、胃肠道、泌尿生殖道、乳房等处的检查，我们并未找到明确癌依据。
为了明确诊断，我们采用了肝脏穿刺活检，目前临床上的肝穿刺是在超声或CT引导下用细针经皮肝穿刺行组织学检查，但属于创伤性检查，可能有出血或针道转移的风险。
只是病理结果出来后，因为标本量太少，并没找到明确肿瘤依据，考虑炎性坏死。
事已至此，还有一个办法，那就是剖腹探查，于是王某被转至肝胆外科，手术顺利完成，追踪术后病检，最终诊断明确为肝结核。
临床上，根据结核杆菌侵犯肝脏的不同阶段将其分为粟粒型肝结核、肝结核瘤型、胆管型肝结核，根据是否合并肺外结核，分为原发性肝结核和继发性肝结核；①继发性肝结核，多由肺结核杆菌经血行播散和消化系统结核经门静脉入肝，亦有少部分经淋巴系统或邻近器官直接浸润累及肝脏，患者主要表现为肝外肺、肠等结核引起的临床表现，一般不出现肝病的临床症状，经过抗结核治疗肝内结核可随之治愈。②原发性肝结核系指结核累及肝脏，并成为其全部临床表现的原因，或者当发生肝结核时，其他部位的结核病灶已自愈或非常隐匿而未发现，肝脏为唯一发现结核的器官。根据结核杆菌侵犯肝脏的不同阶段将其分为粟粒型肝结核、肝结核瘤型、胆管型肝结核。
重新回顾，你答对了几个？