华西医院:抗菌药物用不好,晋升、年终奖都会受影响

  “抗菌药物使用强度”数值越高,相对来说用药合理性就越差。40DDD是国家规定的上限。四川大学华西医院则长期维持在30DDD左右。这是怎么做到的?

  口述 | 四川大学华西医院医教部医疗质控科科长陈敏

  作者 | 燕小六

  来源 |"医学界"微信号

  “史上最严”的《抗菌药物临床应用管理办法》(以下简称《管理办法》),已经执行5年有余。

  其中指出,“抗菌药物使用强度”是重要的考核指标之一,单位为DDD。它宏观地观察了抗菌药物在临床使用的广度(使用普遍性)和深度(使用剂量的大小)两方面。

  DDD数值越高,用药合理性越差。40DDD是国家规定的上限。四川大学华西医院则长期维持在30DDD左右。

  为了达到这一目标,华西医院在制度、管理、督查、奖惩等方面,狠下功夫。

  5年“自制”11个抗菌药物管控文件

  截至2016年年底,华西医院自主制定了11个有关抗菌药物临床合理使用的文件,包括技术性文件和管理性文件。

  针对技术性文件,医疗质控科会组织相关科室讨论、制定,将初稿反馈给各个临床科室,讨论其实用性和专业性,经其确认、签字后,返回医疗质控科。后者汇总后,以红头文件下发临床各科。

  这些文件针对每个专业、每个科室、每类手术,都有详细规定。包括用药指征、药物品种、药敏情况、剂量、疗程等。每两到三年,医疗质控科会根据实际操作情况、细菌耐药变迁、国家相关规定及循证医学证据,进行修订和更新。

  

图片说明:《围手术期预防性应用抗菌药物指南及规定(2015年修订版)》。

  每年年初,实验医学科临床微生物室根据医院要求,会制作全院细菌耐药及药敏手册。这本册子全面记录了院内细菌分布情况、耐药和药敏的情况。册子只有口袋般大小,方便携带,人手一册。医生开具抗菌药物处方或医嘱时,可以随时掏出来参考。

  药品目录每年会微调

  目前,出现在华西医院“抗菌药物目录”上的抗菌药物(俗称抗生素)品种,严格限定50个以内。这符合《管理办法》对三级综合医院的要求。

  这个“目录”并非“一成不变”。每年,医院会根据实际情况,进行微调。考量标准有三:第一,这一药物在院内的耐药情况;第二,根据处方点评等,综合评估医生是否使用合理;第三,用量的异常变化。

  抗菌药物目标细菌的耐药率超过50%,就会对该药进行升级,以限制其使用;超过75%,就可能从目录中暂时清退

  所谓“升级”,是限制某种抗菌药物用量异常增高的措施之一。《管理办法》规定,按照安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素,抗菌药物被分为三级:非限制性使用(一级)、限制使用(二级)与特殊使用(三级)。这一分级和医生职称对应。即,一级抗菌药物只能由初级职称医生开具;一、二级,由中级职称医生开具;一、二、三级由高级职称(包括副高和正高)医师开具。其中,三级抗菌药物需由医院指定的部分医生会诊后,再由高级职称医生开具。抗菌药物级别越高,能开具这一药物的医师越少。

  此外,使用不合理+用量大,该药也面临调整。华西医院曾有一个抗菌药物,连续14个月排名用量第一。医疗质控科组织感染科、药剂科等专业人员,抽查相关病历,复核用药合理性。结果发现,约六成医生“使用不合理”。此后,医院将之从二级,调整到三级。

  若抗菌药物从医院药物目录中除名,想要再回来,可谓障碍重重。首先,要由呼吸科、感染科、ICU、急诊科等使用抗菌药物较多的科室,结合临床实际情况,提交申请。其次,医疗质控科会组织调研,了解药物在院内的临购情况。据国家规定,每年临购超过5次的药物品种,可以考虑纳入“目录”中。最后,召开全院抗菌药物管理工作组会,需全票通过。

  每年至少培训一次才能晋升

  制定规则是第一步。更重要的是组织培训。

  培训分成不同层级。在《管理办法》颁布前,华西医院就已经组织全院,分期分批进行了培训。每个医生都要参加,考核通过,才能拿到抗菌药物处方权。随着抗菌药物合理使用深入人心,培训开始有差异化。

  目前,培训主要分两大类:第一,规培生和进修医生在入院最初,必须参加培训,内容主要是合理使用的原则、分级管理情况及预防用药。第二,除上述医生外,其他级别医生每年至少要参加一次培训,由专业从事感染及管理的专家主持。这些专家可能是本院感染科、药剂科的,也可能从外院邀请而来。

  但不论何种形式的培训,结束后都要考试。不及格者要补考。补考不及格者,不能授予抗菌药物处方权。

  培训还和绩效、晋升,直接挂钩。按医院规定,人力资源部会统计、整理受训情况。在职称晋升时,每年是否参加一次抗菌药物培训,将作为一条硬指标。

  科室合理用药指标控制得好,要重奖

  奖励和惩罚是两种常用的激励手段。

  每个月,华西医院会组织2—3次处方点评。发现用药不合理时,会和相关医生进行沟通,必要时发放整改单。若经过谈话、发整改单,医生的处方行为仍存在问题,医院会在每周四一早的全院电视晨会上,进行公示。

  每个季度,医疗质控科会整理院内“医疗质量与安全通讯”。针对收到3张以上整改单的医生,院内通讯会列一个具名的榜单全院公示,并报医疗院长审阅。

  此外,整改单和临床科室的年终考核直接挂钩。在科室的绩效考核中,抗菌药物合理使用占10分,即10%。科室收到一份整改单,绩效要扣0.2分。这么一算,科室一年收到50张整改单,相关分数就扣完了。同时,若医疗组长一年收到5张以上整改单,其年终奖金要“大打折扣”。

  惩罚是严格的,奖励是高调的。每到年终开表彰大会时,医院会张贴“抗菌药物合理使用红榜”。并设一二三等奖。一等奖约有5个科室,二等奖设6个科室,三等奖设8个科室。2012年,医院第一次揭晓红榜,奖励力度非常大。一等奖按科室人均1000元进行奖励。

  没有获奖的科室,会找到医疗质控科,请协助一起分析原因,甚至请感染科医师去做培训、讲座。

  信息化管控抗菌药物

  要建立一个长效、实时的抗菌药物管理机制,最根本的是将之纳入医院信息系统(HIS)。

  目前,华西医院的HIS系统已经实现剂量、疗程和分级管控。单日药物剂量分“常用量”和“单日极量”。如果超过“常用量”,就会进入医院处方点评;超过“单日极量”则无法开出。

  就分级管控而言,高年资医师开出三级抗菌药物时,HIS系统会发出提示“无三线药物权限,需要请会诊”。然后,HIS直接跳出“是否进入会诊”的界面。进入会诊流程后,信息会直接发送到会诊医生处。会诊医生先通过电脑查看病历,并实地查看病人情况。然后审核通过或拒绝。

  越级用药时,系统会直接弹出“没有该药权限”的提示并无法开出该药。

  针对急诊科年轻医生多、运用特殊级别抗菌药物的几率高等情况,华西医院还建立了一个急诊临时越级使用抗菌药物管控系统。这主要发生在急、危、重症的感染性病例,或节假日无法及时联系到上级医生,低年资医生来不及请会诊,需尽快用药等情况。

  此时,年轻医生有一个越级用药的临时权限。但这一临时医嘱权限不超过24小时。且处方一旦开具,系统会把相关信息传达至高年资医生处,请其审核。若审核未通过或未审核,超过24小时,这个医嘱就失效了。

  据悉,2017年,华西医院抗菌药物管理有两个重头戏。第一,医院将成立一个抗菌药物多部门协作科学化管理部门(AMS)。届时,医教部医疗质控科、感染科、微生物室、药剂科、医院感染管理部等部门会共同参与,进一步加强抗菌药物的精细化管理。第二,医院正在设计电子处方审核系统。今后,将由系统定时、定量地查看每个医生的用药情况,做到覆盖全部医生、全部处方,以进一步加强对抗菌药物处方的管理。

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