「如临薄冰，如履深渊」是老协和大内科主任张孝骞的名言，意在提醒自己，也提醒身边的内科同仁。临床工作中更应该注意各种细节，对可能潜在临床风险有所察觉。
丁香园（微信号：dingxiangwang）整理了丁香园论坛内有关临床经验的讨论，分享给各位临床同道。
心内科：呼吸困难的鉴别
@xiaoyaoto 站友：
呼吸困难是心内科常见主诉。心血管医师也常常注意除外心梗，夹层，肺栓塞。但呼吸困难的原因绝不仅仅限于上述三个疾病，临床中还是应该开拓思路，不要先入为主。
有一个病例：
老年男性，72 岁。突发呼吸困难 4 小时入院。入院前有外感病史，轻度咳嗽，无痰。既往有高血压病病史。无糖尿病病史。查体端坐呼吸，平卧困难，呼吸急促。双肺散在少量哮鸣音，双下肢重度水肿。体温 37.5 ℃ 。
我当时考虑端坐呼吸，下肢水肿，心衰嘛。查了 BNP 等等，给予硝普钠扩血管，呋塞米静注等抗心衰和头孢呋辛抗感染治疗。
但病人一夜未眠，反反复复躺下、坐起。到早晨精神状态都不好了，脑袋都抬不起来了。BNP 两百多一点。
我心想，心衰个鬼！赶紧查血气分析，提示一型呼衰，胸部 CT 提示右肺大面积实变，转 ICU 上机去了……
所以端坐呼吸和平卧困难并不是心衰的专属，肺部疾病一样可以。每年冬季都会有重症肺炎当心衰处理的。
消化内科：查体的关键
@aaronchuang 站友：
这是带教时讲的一个病例：
半夜会诊时，急诊来了个胸痛的患者，疼痛剧烈，难以忍受，诉 6 小时前突发剑突下疼痛，后逐渐蔓延到胸前区，查体：BP 200 mmHg，左上肢血压偏低。
当时考虑主动脉夹层，但急诊查主动脉 CTA，发现主动脉无异常，有膈下游离气体。
此时我们才想起腹部查体：板状腹，全腹压痛、反跳痛，请普外科会诊，追溯患者病史，既往有多年的腹痛病史。后来急诊手术——十二指肠溃疡并穿孔。
之前我们一遇到胸痛的病人，就会想先排除三个疾病：急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞。这个案例患者症状符合主动脉夹层，就往主动脉夹层上套了，而忽略了最基本的查体。
如今急诊绿色通道、胸痛中心的建立，对开通血管时间、主动脉 CTA 时间有要求。有时候我们会想当然，而没有仔细查体。或许，有时候想当然病人最后也治好了，但有时候就延误了病情（带教还讲了一例胆囊炎误诊为主动脉夹层的，造影、CTA 都没事，最后主任查房摸了下肚子，才考虑到胆囊炎）。
内分泌科：昏迷病人怎么办？
@flingbird6站友：
患者，男，60岁。因意识不清伴抽搐半小时，由120送人。既往病史不详。予以急诊 CT，示：小脑壳状核钙化。
这时候你应该怎么处理？
患者CT提示壳核及齿状核钙化应该是较长期过程，而患者出现昏迷和抽搐为急性变化，是需要快速判断，紧急处理。
按照昏迷操作流程，简要病史，首先看血糖，如果正常，再看神经系统，如果正常，看电解质。
看看我们的处理：
肾内科：肾病临床思维
@DXY_2004_Zh站友：
尿少或无尿， 首先得分析原因。不是什么时候都要（能）用利尿剂的，比如容量不足或低血压，比如尿路梗阻；尿中白细胞升高，不一定都是感染，注意是否（伴）间质损害，比如狼疮肾，比如过敏性间质性肾炎；
多形性红细胞是鉴别肾小球源性与非肾小球源性血尿的重要方法，但不是确诊依据，而且这项检查本身的主观性较大，所以，其临床诊断意义其实很有限；
对于原因未明的单纯性血尿，肾小球肾炎其实不可怕，可怕的是如果它不是肾炎，则有可能是泌尿系肿瘤早期；即使诊断为肾小球性血尿的患者中，也有一定比例的可能是泌尿系肿瘤，尤其 40 岁以上的患者；
CKD 的治疗，并发症与合并症的控制，很多时候比控制原发病更重要，比如血糖、血压、贫血、电解质紊乱，尤其在原发病的治疗已经错过最佳时机或用药受限时；低蛋白饮食对于延缓 CKD 的进展很有意义，粗茶淡饭的工农大众往往比养尊处优的「城里人」更晚进入替代治疗；
肾脏也是人体系统这个「社会的一员」，肾脏病会影响到各系统，各系统疾病也会影响到肾脏，不可「只见肾脏，不见系统」；同样道理，治疗系统性疾病要考虑肾脏的「感受」，治疗肾脏疾病，也要经过各系统的‘同意’，做到「和谐」「共赢」，不可顾此失彼，捡了芝麻，丢了西瓜；
「临床」，其含义就是多往患者的床边跑，仔细询问病史与查体，实时掌握第一手资料，动态观察与思考，有时会拨云见日，柳暗花明，更重要的是避免误诊误治与漏诊漏治；
「会哭的孩子有奶吃」，但要记住，不哭的那个孩子可能饿得奄奄一息（哭不出来）了，这点在需要同时处理多个病人时尤为重要，比如混乱的急诊或繁忙的夜班；
充实自己，提高自己，相信自己，不盲从，不迷信，可能真理就在自己手里。
神经内科：沟通很重要
@MoyoMoyo77站友提供
缺血性卒中的病情交代务必详尽，而且需要把沟通的内容写入医患沟通书，患者家属签字确认。
对于 TIA 的患者需要告知有反复发作甚至会发展为脑梗塞的风险；
对于发病在 3 小时内（后循环系统脑梗塞 4.5 小时）脑梗塞病人应评估是否有静脉溶栓治疗指针，若条件符合溶栓治疗必须告知患者家属，若家属不同意溶栓治疗应签字确认；对于超过静脉溶栓时间的患者是否同意动脉取栓？静脉溶栓治疗后恢复不理想的患者是否采取桥接？
对于脑梗塞的病人有相当一部分属于进展型卒中，病情的发展加重在入院时就应该告知做到知情签字。
对于神经科的疾病治疗应该严格按照指南来治疗，才能有效地避免医患纠纷。
对于患者病情有变化时临床医生应该第一时间查看病人，详细询问病情和认真查体，该做的辅助检查要做，该请相关科室会诊的要及时会诊，自己无法处理的情况第一时间请示汇报上级医生。做到心细果断。
临床医生是一个不断积累的过程，回首过往的经历真的是一笔宝贵的财富！路漫漫其修远兮，医学之路充满艰辛坎坷，也充满励志和成就感……
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