——306医院“世界睡眠日”系列科普（10）
韩浩伦，吴玮，王鸿南，孙喆喆，解放军306医院，耳鼻咽喉头颈外科
品牌质量管理办公室 刘超凡 编辑
打鼾患者因呼吸暂停引起的身体缺氧会影响到身体所有的器官，导致上百种疾病的发生，成为名符其实的睡眠和健康的全能型杀手，不管医生还是病人对该病都逐渐重视起来，因此，对于睡眠呼吸暂停，我们还要积极应对。
关于打鼾，需要做哪些检查？
打鼾需要做一些必要的检查，才能准确的把握打鼾的程度，及制定下一步治疗方案，一般包括下列检查：
1、一般检查，包括体型、颈部、下颌、血压及血液指标检查。
2、耳鼻喉专科检查，鼻部咽喉部的内窥镜检查，包括清醒状态、睡眠状态。
3、多导睡眠仪检查（PSG），最重要，是诊断鼾症的金标准。
4、针对个体情况进行其他影像学检查，如颌骨头影测量等。
5、血气分析、可能合并症的相关检查。
肥大的下鼻甲
狭窄的咽腔
睡眠呼吸监测是鼾症诊断中最重要的指标，主要包括：(1)呼吸；(2)血氧饱合度；(3)肌肉运动；(4)脑电图；(5)心电图(ECG)；(6)身体的位置；(7)鼾声指数；(8)眼动；(9)胸腹动等指标。
根据上述各项指标计算出每小时呼吸暂停次数(AI)，每小时低通气次数(HI)，睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)，中枢性因素和阻塞性因素所占的比重，我们可以从而对睡眠呼吸有全面的了解。
鼾症分型：
1、中枢型(CSA)：即呼吸气流与胸部运动均出现暂停。记录不到气流，亦记录不到隔肌腹壁肌运动，不伴有明显鼾声。
2、阻塞型（OSA）：由于上呼吸道阻塞，呼吸机持续性运动，但鼻腔、口腔却无有无有效的气流通过。即呼吸暂停时，胸腹部记录到持续的奋力呼吸动作，但没有气流通过。阻塞性的具体病因包括：(1)鼻腔病变；(2)口腔病变；(3)咽喉病变。
3、混合型（MSA）：在开始时为一短暂的中枢神经呼吸暂停，紧接着膈肌运动恢复之后延续为阻塞性呼吸暂停。中枢型的见于呼吸中枢受损及某些颅脑疾病。
个体化、序列治疗方案
由于引起鼾症的病因很多，如遗传，解剖结构异常，年龄，肥胖等诸多因素，这就决定了鼾症的治疗不能单靠一种方法。
以往，对于重症鼾症的治疗，各科往往从自身专科角度出发，单纯强调某一方面的治疗，而忽视了从整体角度对病人进行治疗，最后导致病人的治疗效果并不理想，例如：单纯使用呼吸机治疗，而病人上呼吸道阻塞没有去除，导致呼吸机治疗的不能耐受甚是失败，事实证明，单纯强调手术治疗，最后的效果也不理想。
解放军306医院耳鼻咽喉头颈外科在国内较早提出了鼾症的个性化、序列治疗的理念。其核心是根据患者的病情，病因及其他因素（家庭、经济水平等），制定个体化有针对性的一般治疗策略；制定合理的序列手术治疗方案：结合各种内窥镜辅以等低温离子射频消融、激光、微波等，行微创鼻腔手术，咽喉部的扩大，小下颌的口腔矫治器，各种呼吸机的治疗。鼾症治疗的个体化、序列治疗方案的提出使睡眠呼吸暂停低通气的治疗达到较高水平。
1、个体化的一般治疗策略
许多鼾症病人对自己病情认识的并不深刻，对鼾症的危害认识不足，因此要加强对病人的健康宣教，要让病人对疾病的了解，对治疗方案要了解；和病人一起分析，改变一些生活习惯有助于治疗，避免饮酒、抽烟和服用某些药物。饮食控制：改变饮食习惯，同时结合锻炼，减轻体重，由于肥胖会使打鼾加剧，而且鼾症多发生在肥胖人群中。减掉一些体重会有助缓解鼾症。定期锻炼：定期锻炼不但利于减轻体重，还可以增强肌肉并改善肺部功能。有助于改善鼾症和睡眠呼吸暂停症状。可帮助患者分析并采取喜爱的运动方式，如步行上下楼梯等。采取侧卧位睡眠，对于部分病人，侧身睡眠可以缓解打鼾和憋气。
2、序列手术治疗方案
第一步：围手术期治疗：围手术期在鼾症手术的治疗上具有重要作用，包括鼻腔手术术前的鼻腔冲洗、鼻喷激素等，术前经口呼吸的训练；呼吸机术前常规治疗等。
第二步：鼻腔手术：鼻阻塞是上呼吸道的阻力的主要来源，鼻腔阻塞可以引起呼吸道负压，吸引咽喉部软组织向中间靠拢，导致阻塞呼吸暂停。因此，鼾症的治疗首先要去除鼻部阻塞，无论是采用无创呼吸机还是外科治疗，均需要首先解除鼻腔阻塞。鼻部阻塞的外科治疗是OSAHS序列治疗的重要步骤。目前我们采用鼻内窥镜下微创手术解除鼻腔阻塞，包括鼻甲的等离子消融，鼻中隔矫正，鼻息肉切除，鼻窦功能性根治等。鼻腔单纯的低温等离子射频行鼻腔手术，可以在门诊进行，微创，不用住院，损伤小，几乎不出血，深得病人的欢迎。
第三步：各式咽喉扩大术。针对病人咽喉部具体解剖结构特点，分析其狭窄阻塞部位，包括软腭及悬雍垂过长；咽侧壁组织多；扁桃体过度肥大等，行悬雍垂腭咽成型术（UPPP），低温等离子射频软腭悬雍垂消融术，儿童鼾症患者行腺样体、扁桃体的切除，软腭射频打孔术、舌根部淋巴组织射频消融术、舌减融术，下颌骨前移术等。
3、持续正压呼吸机治疗（CPAP）
呼吸机是治疗鼾症极为重要的方面。是一种无创伤治疗。其原理是通过持续正压通气仪，采用机械产生一定的压力，保证睡眠呼吸暂停患者睡眠时呼吸道通畅，消除呼吸暂停，氧分压升高，睡眠结构改善，无创，高效，可长期治疗。对于重度鼾症病人，手术前采用呼吸机治疗后可使患者更容易耐受手术，减轻术前术后的并发症；中枢性因素占主要的患者，不愿手术治疗的病人可以考虑使用呼吸机治疗。使用后可以使死亡率明显下降。需要根据检测测定的压力，调节至病人感觉最适合压力。这个压力对患者不产生任何不适。
4、口腔矫治器
对于下颌后缩的病人，可以在夜间配带口腔矫治器来改变舌根和下颌的位置，将下颌拉向前，同时将颏舍肌拉向前，开放下咽腔，从而减轻OSAS或防止其发生。这些器具具有使用方便，并发症少，价格低廉的优点，该类矫治器需要在口腔科制定个体化的矫治器。
总之，鼾症的治疗是一项比较复杂的工程，需要病人的积极配合，需要医生的全面细致的检查和评估，需要耐心的解释，需要医患双方的理解和共同努力，方能使其治疗达到较高的水平。