作者：王左敏 王锐
首都医科大学附属北京朝阳医院口腔科
近年来，随着多种口腔激光设备的引进和推广，口腔激光的应用越来越受到广大口腔医师的重视和推崇，并日渐普及。在今日口腔微信平台之前推送的文章中，我们介绍了激光在牙周、口腔种植、牙体牙髓、口腔颌面外科、儿童口腔科中的应用，今天我们来了解口腔激光在正畸治疗中的部分应用。
正畸托槽粘接出现的问题
正畸临床中，托槽易脱落是较常见的问题，经常脱落会增加患者的复诊次数，延长矫治时间，且反复多次的粘接也会对釉质造成一定的损伤。目前，正畸临床普遍使用托槽直接粘接技术，但托槽脱落一直是不可忽视的问题， 尤其对氟牙症。由于氟牙症的高氟釉质对酸蚀抵抗力强，使釉质表面处理不 佳，托槽粘接强度下降，不能承受矫治力，极易脱落，对正畸治疗的进程甚至治疗效果都会产生不利影响。
针对氟牙症患者，临床上常使用延长酸蚀时间、增加酸浓度、多带环技术或磨除釉质表层后再酸蚀粘接等方法来增加粘接强度，但这种方法增加了临床操作时间及难度，且对釉质的损伤过大，并未取得好的效果。
激光对托槽粘接的影响
正畸托槽粘接的原理
复合树脂主要通过粘接剂连接于牙釉质表面，而树脂型粘接剂与牙釉质的粘接机制主要是机械嵌合，具有一定流动性的粘接剂渗入经酸蚀剂处理后的牙釉质表面蜂窝状孔隙层，并固化于其中，从而形成一个由树脂突与剩余釉质互相交叉存在的混合层，又称树脂化釉质层。然后复合树脂通过树脂内聚连接粘接于其上，从而建立机械性连接。因此，釉质的表面处理对机械连接的建立非常重要。
激光蚀刻的作用
在正畸临床中，传统的磷酸酸蚀后的釉质表现为三种方式的脱矿釉柱脱矿、柱间质脱矿、釉柱与柱间质均发生脱矿，从而呈现出一种均匀、规则的蜂窝状多孔形态，增加了粘接面积与深度，为树脂粘接剂的渗入提供基础。
不同参数的激光均可使牙釉质表面呈蜂窝状改变，从而增强材料与釉质间的粘接强度。Er:YAG和Nd:YAG激光都可以对釉质进行蚀刻，阿门戈尔 （Armengol） 等认为Er:YAG激光处理后釉质粗化程度与酸蚀后牙面粗化度相似，且强于Nd:YAG激光的粗化效果。C02激光虽经证实可用于防龋、根管消毒等领域，但在釉质刻蚀的实验中发现，釉质出现较多的烧伤和裂纹。
侯赛因（Hossain）等认为Er:Cr：YASS激光可使釉质表面粗化，污染层完全消失，釉质面没有裂纹出现，是替代传统酸蚀法的有效方式。由于激光蚀刻牙釉质后不需冲洗，因此，在操作时所需的椅旁时间比较短，降低了粘接时的技术敏感性，提高了工作效率。
但在激光对牙体组织的作用过程中，热效应是主要的影响因素。任何一种激光的能量增大到一定水平都可能造成牙髓损害，临床应用时，选用合适的激光和能量输出设置是极其重要的。
激光辅助去除托槽的作用
激光辅助去除陶瓷托槽的作用
陶瓷托槽因能够满足患者的美观要求，耐用不易变形，深受患者的喜爱。托槽粘接力主要包括：①机械性黏合力；②范德华力；③化学键力。陶瓷托槽多为化学粘接，粘接强度较大，不容易安全去除。
正畸临床治疗结束后常用机械方法去除正畸托槽，银子法、低速车针磨除法、电热法、超声法等，这些方法可造成釉质表面划痕、缺损、粗糙，去除托槽及粘接剂的过程不可避免地对釉质造成破坏。而且釉质表面会残留粘接剂，影响釉质的颜色、光泽以及美观。临床上去除陶瓷托槽时，易出现陶瓷托槽的破碎、 粘接剂残留于牙面，或者出现托槽与粘接剂从牙面剥离，去除时易造成釉质表 面的损害。
如果在去除陶瓷托槽前使用激光照射，可显著降低陶瓷托槽的粘接强度， 有利于使托槽与牙面分离，用较小的外力就可以去除托槽，避免陶瓷托槽破碎， 减轻对釉质的损害。
激光作用的原理
激光辅助去除正畸陶瓷托槽的原理目前认为主要有以下三点：① 热效应，包括热软化和热消融。激光产热使粘接剂软化，降低粘接强度，当激光产生热量的速率足够大时，可使粘接剂蒸发；② 光化效应，激光的光能量被粘接剂吸收后，可增加分子的运动使化学粘接分离；③ 压强效应。
激光辅助拆除托槽的主要优点是所产生的热量被集中在需要的区域，并保持在牙齿和托槽耐受的温度范围内，该方法也可用于其他类型的托槽粘接中。
Nd:YAG激光
Nd:YAG激光被认为是在去除陶瓷托槽时，不损伤釉质和牙髓组织的最有效 和最安全方式，且不会造成釉质撕裂或托槽损坏。Nd:YAG激光可以有效去除粘接材料，又不会有粘接剂的残留而造成对釉质的损伤。既然热效应在激光去除托槽中起主要作用，就不能忽视热对牙齿的损害，温度过高可造成牙髓炎。国产脉冲Nd:YAG 口腔科激光治疗机去除陶瓷托槽的最佳参数是激光功率设定为3W、照射时间3秒钟，这一能量既可明显降低陶瓷托槽的粘接强度，又不会明显升高牙髓温度、损害牙髓健康。
综上所述，脉冲Nd:YAG激光机辅助去除正畸陶瓷托槽的方法，是一种简单易行、不损害釉质的理想的去除托槽的方法，可以减少患者的痛苦，并提高临床工作效率。由于各激光的工作物质和原理不同，学者们在研究过程中通过改变激光的照射距离和时间获得了不同的研究结果。但在临床应用时，选用什么种类的激光，获得粘接所需的形态学变化的同时保证牙髓及周围组织的安全， 从而完全替代传统酸蚀法，尚需进一步的探讨。
（本文摘编自《口腔激光疗法》一书）
书籍简介
赵强主编. 口腔激光疗法.
人民卫生出版社，2016
书号：ISBN 978-7-117-22915-9
本书通过大量的理论和临床实例向读者系统地介绍了激光的物理学性能和生物学效应等应用基础；不同功率激光在口腔医学领域的应用，以及在各论中详细描述了激光在口腔各分科及在阻塞性呼吸睡眠暂停等方面的应用原则与操作技术，还对国内外口腔激光技术的应用现状及展望进行了叙述。
作者简介
王左敏，主任医师、教授，博士生导师，现任首都医科大学附属北京朝阳医院口腔科主任。主要兼职：中华口腔医学会牙周病学专业委员会、全科口腔医学专业委员会常务委员，北京口腔医学会牙体牙髓病学专业委员会、牙周病学专业委员会、口腔生物医学专业委员会副主任委员，北京预防医学会口腔医学专业委员会副主任委员；《中华老年口腔医学杂志》、《北京口腔医学杂志》、《中国医药杂志》等杂志编委；国家科技奖励、国家重点专科、国家自然科学基金等评审专家，北京市口腔医疗质量控制专家、北京市医疗事故鉴定专家委员会成员。研究方向及特长：在国内率先开展牙周炎、种植体周围炎、口腔黏膜病、鼾症等的激光治疗，构成了本学科独特的诊疗特色。主要成果及贡献：主持国家自然科学基金、卫生部专项课题、国际合作课题等10余项。近年在国内外学术刊物上发表论文50余篇。
另见《中国医学论坛报·今日口腔》
第151期第08~09版
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