慢性主动脉夹层是极其危险的疾病，患者的血管外膜好比吹涨的气球一般被撑得很薄，随时可能破裂而大出血。一处夹层已经十分凶险，而近日入住上海市第一人民医院心外科的一位患者胸腹部各条主动脉竟有十余处这样的“气球”。
3月15日，上海市一医院经心外科、普外科、麻醉科、输血科、医务处等多科室合作，ICU护理与术后监护配合，成功为一位高风险慢性主动脉夹层患者实施了人工血管移植术。术中替换的人工血管总长度超过40厘米，几乎将患者胸腹区域主动脉全部替换。目前患者正在住院康复中。
多学科会诊制定详细预案
据了解，这位接受手术的患者今年35岁，为马凡氏综合症伴发主动脉夹层瘤样扩张，4年前曾因动脉夹层在市一医院行两次手术。然而，在术后随访过程中，专家发现患者的主动脉依然以1厘米/年的速度逐渐扩张，巨大的假腔甚至已压迫了真腔，影响各脏器的血供。血流的冲击将主动脉血管外膜如同吹气球一般撑得极薄，稍有外力刺激就可能破裂，导致大出血，致使患者瞬间死亡。
“心脏向主动脉喷射血液的力量是很大的，血流速度可以达到6千米/小时，好比一个拳击手每分钟向沙袋挥拳几十次。”主刀本次手术的心外科袁忠祥主任医师介绍道，“主动脉夹层患者的血管内膜破裂，中膜被撕裂，仅剩下外膜承受血流冲击，在这种情况下，打个喷嚏都可能导致血管彻底破裂。”
患者面临生死关头，手术迫在眉睫。专家组在为患者行CTA检查后发现，其腹腔脏器血供及其复杂，腹腔干，肠系膜上动脉，肾动脉均有真假腔双重供血。且患者为慢性夹层，分支血管开口较急性夹层更难以辨认，一旦接错血管，将会造成脏器缺血坏死的严重后果。
主动脉夹层手术本就是心脏手术中风险极高的一类，这次手术又是夹层手术中最大的一种。加之这位患者之前做过两次心脏外科手术，还患有马凡氏综合征，手术难度极高，风险很大。心外科袁忠祥主任医师会同心外科王利民副主任医师，普外科徐军明主任医师，麻醉科李士通主任医师、李金宝副主任医师，就术中腹部血管显露、血流动力学调控、脊髓保护、腹腔脏器保护、凝血功能调控等关键问题进行一一讨论，制定了详细的预案。最终，为保护患者凝血功能，减轻体外循环损伤，专家团队选择了非体外循环下的胸腹主动脉瘤切除术+人工血管移植术。
12小时手术换遍胸腹部主动脉
3月15日上午9点，手术正式开始。由心外科袁忠祥主任医师、王利民副主任医师、普外科徐军明主任医师，麻醉科李金宝副主任医师等组成的专家组在患者胸腹部位切开长达70厘米的切口，依次游离扩张的主动脉及分支血管，阻断血流后予以切除，随后植入人工血管。一切都按照术前计划有条不紊地进行，人工血管依次与双侧髂总动脉、近端胸主动脉、肋间动脉、腹腔干、肠系膜上、肾动脉、副肾动脉做吻合，患者胸腹腔内的动脉几乎全被人工血管代替。
手术一直持续了12小时，在这段漫长的时间里，几乎每分每秒都充满了凶险，需要全体术者精神时刻高度集中。专家组凭借术前的反复演练和沟通，一一克服难关，终于成功完成手术，患者于当日21点安全返回监护室。次日早晨8点，患者完全清醒并拔除气管插管，肢体活动无任何异常，未出现明显并发症。
术后，参与手术的各科专家在回顾这场手术时，不约而同地用了“高难度、高风险”来形容。作为围术期患者生命安全的保障，麻醉医师首当其冲面临诸多重大考验。手术过程中患者会面临血流动力学剧烈波动、脊髓缺血、肾脏缺血、凝血功能紊乱、内环境紊乱等多重风险。麻醉科李金宝副主任医师带领心脏麻醉团队，通过对术中麻醉深度、血流动力学、容量、体温、内环境等精确调控，为整台手术提供了充分的保障。
普外科徐军明主任医师面对的则是解剖结构复杂的腹腔段脏器与血管。由于患者的血管真假腔错综复杂，一根血管上可存在数个分叉夹层，极易和血管本身的开口混淆。而血管开口的分辨又容不得半点差错，不然将导致术后出现内脏缺血性坏死。徐军明以丰富经验与精湛技术，使腹腔段的血管分支充分显露，为血管置换创造条件，同时保证术后每个脏器功能的复原。
据了解，主动脉夹层的发病率不高，但是死亡率极高，高血压、高血糖、动脉粥样硬化等其他伴有血管损害疾病者是易发人群。袁忠祥主任提醒，当自己或家人发生急性胸背痛时，应立刻前往附近医院急诊就诊，接受基本检查、评估和支持治疗。如果诊断怀疑主动脉夹层，应配合医生建议尽快诊治。
（通讯员/心外科 刘健 编辑/宣传及精神文明处 胡杨）