晚期产后出血常见的高危因素主要是胎盘、胎膜残留，子宫复旧不全，胎盘异常，剖宫产切口裂开或手术损伤等。
作者 | 周莉 范玲
来源 | 中国实用妇科与产科杂志
摘要：晚期产后出血常见的高危因素主要是胎盘、胎膜残留，子宫复旧不全，胎盘异常，剖宫产切口裂开或手术损伤等。主要防范措施：产后应仔细检查胎盘、胎膜是否完整。严格掌握剖宫产指征,合理选择子宫切口；按解剖结构层次缝合。介入性诊断技术在晚期产后出血方面具有诊断和治疗的双重作用。
晚期产后出血指分娩24h后，在产褥期内发生的子宫大量出血。以产后l～2周发病最常见，亦有迟至产后2个月余发病。晚期产后出血量无法确切估计，阴道流血可以从恶露增多到大量的产后出血不等，以致于诊断比较主观。Hoveyda(2001年)报道阴道分娩晚期产后出血的发生率为0.8%，King等(1989年)报道为0.5%、DewIluIst(1966年)报道为1%，而复旦大学附属妇产科医院报道剖宫产子宫切口裂开晚期产后出血的发生率为0.15%。
一
高危因素
晚期产后出血的病因各种各样，常见的病因主要是胎盘胎膜残留、蜕膜残留，宫缩乏力及子宫复旧不全，生殖道下段损伤，胎盘异常，子宫异常，剖宫产切口裂开或手术损伤，绒癌，出血性疾病，凝血功能障碍和抗凝剂的使用等。
1.1 胎盘、胎膜残留
为阴道分娩最常见的原因，多发生于产后10d左右，黏附在宫腔内的残留胎盘组织发生变性、坏死、机化，形成胎盘息肉，当坏死的组织脱落时，暴露基底血管，引起大量出血。
1.2 蜕膜残留
正常情况下蜕膜多在产后1周内脱落干净。如有大面积蜕膜延迟脱落，影响子宫复旧，继发子宫内膜炎症，可造成晚期产后出血。
1.3 胎盘附着面复旧不全
胎盘娩出后其附着面即可缩小，附着部位血管即有血栓形成，继而血栓机化，出现玻璃样变，血管上皮增厚，管腔变窄、堵塞。胎盘附着部边缘有内膜向内生长，底蜕膜深层残留腺体和内膜重新增生，子宫内膜修复，此过程需6～8周。由于宫腔感染，胎盘附着面复旧不全，导致胎盘面血栓脱落，血窦重新开放导致子宫出血。出血多发生在产后2～3周。
1.4 植入性胎盘
近年来，由于人工流产增多，造成子宫内膜损伤，可引起产后部分胎盘粘连和植入。表现为产后阴道有持续不断的少量流血或反复流血。在产后10d左右，当胎盘坏死时，基底部血管暴露可引起子宫大量出血。
1.5 会阴切开缝合术后切口感染
裂开多在产后5～7d，由于会阴伤口感染，肠线脱落，血管内血栓脱落而出现阴道大量流血。
1.6 剖宫产术后子宫切口裂开
多在剖宫产术后2周左右，突然发生阴道大量流血，患者往往无产后感染的症状与体征。
1.6.1 子宫下段横切口两端切断子宫动脉向下斜行分支
造成局部供血不足术中止血不良，形成局部血肿或局部感染组织坏死，致使切口不愈合。 多次剖宫产切口处菲薄，瘢痕组织多造成局部供血不好，影响切口愈合。因先露位置过低，取胎头时造成切口向下延伸撕裂，出现伤口对合不好而影响愈合。
1.6.2 子宫横切口选择过高或过低
切口过高时，切口上缘宫体肌组织与切口下缘子宫下段肌组织厚薄相差大，缝合时组织不易对齐，愈合不良。切口过低时，近宫颈侧血液供应较差，组织愈合能力差，且靠近阴道，增加感染机会。恰当的切口部位应选择子宫体部与子宫下段交界处下方3cm 左右。
1.6.3 缝合技术不当
组织对位不佳，出血血管缝扎不紧形成切口血肿或缝扎过密切口血运循环不良，造成切口愈合不良。
1.6.4 切口感染
术前有胎膜早破、产程延长、多次阴道检查、前置胎盘、术中出血多或贫血，均易发生切口感染。
1.7 子宫切口憩室
子宫憩室分为先天性和后天性两种，先天性憩室与胚胎发育异常有关，后天性憩室也称假憩室。近年随着剖宫产率的增高，后天性子宫憩室逐渐增多。子宫切口憩室产生原因可能有：（1）剖宫产切口感染、对合不良、缺血、出血等原因形成薄弱处，导致子宫内膜呈疝状向肌层突出。（2）子宫内膜异位于子宫切口，随着反复的经期内膜剥脱、出血，压力增加向宫腔内破裂形成憩室。（3）宫腔内容物排出受阻，宫内压力增加，使切口愈合不良处向外膨出，形成憩室。子宫切口憩室内膜月经期脱落、出血，因引流不畅，可以引起子宫不规则出血，经期延长。切口憩室处妊娠时容易发生破裂、流产，继续妊娠有胎盘植入可能，从而成为产后出血及晚期产后出血的病因之一。
1.8 子宫动静脉瘘
子宫动静脉瘘引发晚期产后出血极为罕见，子宫动静脉瘘可分为先天性和后天性。先天性子宫动静脉瘘是由于胚胎期原始的血管结构发育异常所致。后天性子宫动静脉瘘主要与创伤、感染、以及肿瘤等多种因素有关，其病理改变为创伤的子宫动脉分支与肌层静脉之间连通。基本血流动力学改变是异常的连通使局部血液循环阻力下降，血流速度明显增快，血流量异常增大。动静脉瘘破裂多出现在月经期子宫内膜剥脱时，异常交通的畸形血管暴露破裂出血。
1.9 感染因素
生殖道感染给妊娠与分娩结局带来不利影响。子宫内膜炎多有胎膜早破、产程延长、宫腔操作、阴道炎等病史，发病后伴发热、腹痛，恶露有异味，白细胞计数升高等，多见于产后1周左右。
1.10 其他因素
产妇严重贫血、重度营养不良、合并子宫肌瘤、产后绒癌等也可引起晚期产后出血。
二
防范措施
随着围产期保健工作的不断加强，产妇晚期产后出血的病死率也随之下降。我们应将注意力转移到如何减少和预防晚期产后出血的发生上。虽然晚期产后出血病死率很低，但许多情况下仍需再次住院治疗，其治疗与产后出血相似，需要使用抗生素、动脉结扎、B-Lynch缝合、化疗及外科手术干预等，必要时为了挽救产妇的生命甚至切除子宫。因此，当务之急应针对各种高危因素，采取相应有效的防范措施。
2.1 妊娠相关物残留、子宫复旧不良的预防
分娩后对娩出的胎盘、胎膜必须仔细检查，如怀疑有残留时，应立即清理宫腔。产后应严密观察子宫收缩情况，及时应用子宫收缩剂，预防子宫复旧不良。应指导产妇及时排尿，如有尿潴留，需积极处理。对有胎膜早破、阴道助产、产后出血等高危因素的产妇，尽早应用抗生素。对双胎、羊水过多、合并子宫肌瘤的产妇产后给予宫缩剂。通过按摩产妇子宫，可人为地刺激宫缩，使宫壁血窦被压迫止血，并挤压出宫腔积血，缩小子宫体积，加速子宫复旧，有效防止晚期产后出血。积极做好产褥期健康知识宣传，鼓励产后早期活动，指导产后健身操，避免长期仰卧位。提倡母乳喂养，以促进子宫收缩。
2.2 胎盘植入的预防及治疗
实行计划生育，减少宫腔操作，严格掌握剖宫产指征，可预防胎盘植入的发生。对确诊为植入性胎盘，但出血不多、有保留子宫强烈愿望的年轻患者，可采取保守性手术治疗，但必须具备输血及必要时手术切除子宫的抢救条件。超选择性子宫动脉灌注药物及子宫动脉栓塞术已成为治疗胎盘植入的重要方法。首先通过造影明确病变部位及范围，而后在子宫动脉内灌注药物（MTX等），使药物直接输入到植入的胎盘组织内，避免首过效应，显著提高局部血液中的药物浓度，加强药物疗效。同时阻断了胎盘的血供，暂时性延长药物在局部的作用时间，还可显著降低子宫动脉压，使血流缓慢，有利于血栓形成，导致胎盘组织缺血坏死，逐渐剥离。该术式在控制盆腔出血方面具有很高的成功率。
2.3 手术因素的预防
2.3.1 严格掌握剖宫产指征
随着剖宫产率的上升，剖宫产术后晚期出血这一并发症也明显增加。剖宫产虽然在某些情况下对母婴有利，但术中、术后出血对产妇的影响不可忽视。一般剖宫产出血量比阴道分娩要多，剖宫产术后发生晚期产后出血的发生率是阴道分娩的5倍之多。剖宫产术中及术后的出血会在住院期间得到及时处置，对产妇危险性小；而晚期出血多发生在家中，出血少时不引起重视，多时会危及产妇生命，因此要求我们要有高度责任感，决定剖宫产手术前必须权衡利弊，严格掌握剖宫产指征。
2.3.2 对剖宫产切口的选择和缝合的要求
（1）切口大小及位置高低的选择要适当，切开子宫前，要扶正子宫，并尽量做到切口大小适宜，一般为10 cm左右。在切口延至两侧时应稍弧形向上，以防止取胎头时撕裂切口。切口位置的选择也很重要，如切口过低接近子宫颈部时，该处主要为纤维组织组成，血液供应较差，不利于切口愈合；如切口过高，由于上下切缘厚薄不一，缝合时不易对合，也会影响切口愈合。（2）良好的缝合技术对切口的愈合起着重要的作用。术时要看清解剖关系，按层次顺序缝合，做到稳、准、轻、巧、避免过多重复的动作。以减少组织的损伤及出血。在缝合时应注意以下几点：（1）不使缝线裸露内膜，线结不宜过多。（2）正确对合子宫切口，缝合的针距及缝线松紧度要适中。进针部位宜离切口边缘0.5～1.0cm，针距1.0～1.5 cm，下缘出针部位要略远一些，这样更有利于切口的对合，使缝合处平整以利其恢复，避免产生继发性子宫憩室。（3）缝线松紧适中，达有效关闭切缘血窦即可，避免过紧，以免影响血液循环或切割组织造成针眼出血。（4）止血要彻底，切口端有撕裂出血时，尽量使退缩的血管显露，并准确钳夹缝扎，不宜将大块组织缝合在内或缝线过多，否则会导致血液循环不良。（5）操作轻柔、准确、迅速。子宫切口创缘不可用有齿钳随意钳夹压挫。手术时间以不超过1h为宜。文献报道采用单层缝合法，损伤子宫下段组织少。不易因出血而追加缝合，缝合层次少，异物少，不影响切缘血液循环，有利切口愈合。Babarinsa等对270例子宫下段剖宫产术后行子宫碘油造影时发现肠线单层缝合子宫切口愈合最佳，双层缝合次之，反复缝合最差。李虹等对510例剖宫产手术进行单、双层子宫缝合分组对照研究发现：子宫切口单层缝合较双层缝合有一定的优越性。当子宫下段切口整齐，解剖清晰，较薄者，应单层缝合。在一项随机前瞻性研究中，Yazicioglu等分析了78例患者采用全层缝合(包括子宫内膜层)和分层缝合(但不包括内膜层)两种不同的技术，发现选择全层缝合技术，可以显著降低剖宫产术后子宫切口不良愈合的发生率。子宫单层缝合手术操作应注意以下几点：(1)胎儿娩出后及时钳夹切口，防止肌层血窦出血浸润致解剖层次不清。(2)上提切口下缘回缩的浆膜层组织，将上下子宫肌层内翻缝合，避免肌层外翻裸露。
2.4 子宫动静脉瘘的处理
介入性诊断技术在剖宫产术后晚期产后出血方面具有诊断和治疗的双重作用，具有创伤小、止血迅速且持久的优点，其成功率高达90％以上，成为诊断子宫动静脉瘘的金标准。北京协和医院14例医源性子宫动静脉瘘患者采用子宫动脉栓塞治疗成功率达79%。经导管动脉栓塞是在选择性动脉造影的基础上，将栓塞剂注入病变的血管内，使之栓塞，阻断局部血供，从而可治疗各种原因引起的出血。经皮子宫动脉或髂内动脉造影术，可以准确了解盆腔动脉出血部位和出血情况，通过注射栓塞剂选择性地进行血管栓塞，成功率高，尤其对年轻患者，可避免子宫切除，保留生育功能，又可避免开腹手术带来的恐惧和痛苦，已经成为诊断和治疗产后出血的重要而有效的方法。严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率是减少子宫动静脉瘘发生的一个有效途径。
2.5 子宫憩室的治疗
宫腔镜手术治疗憩室的可行性和有效性已被证实。切除憩室口局部组织，电灼憩室底部血管及具有分泌功能的内膜组织，减少憩室内分泌物的形成，同时恢复憩室周围的组织结构，进而改善临床症状。宫腔镜对后位子宫治疗结果相对较差。另有一些病例报道指出腹腔镜能有效地治疗剖宫产切口憩室，如Donnez等报道的3例患者及Yalcinkaya等报道的2例患者，均是通过腹腔镜治疗的剖宫产切口憩室，使病灶得以完全清除。且相对于阴式手术其手术的视野暴露更充分，但价格昂贵。
2.6 防感染
讲究产褥期卫生，减少产褥期生殖道感染。产妇生殖道感染多数为细菌混合感染，包括需氧和厌氧菌的混合感染，因此，预防性应用抗生素是必要的，采用联合用药和术前即开始用药至术后继续用药的方案可取得最佳效果。此外，孕期检查时发现阴道炎应及早治疗，以防止胎膜早破及产后逆行感染。产褥期应保持外阴清洁，每日用1∶5000高锰酸钾液冲洗会阴1次，禁性生活。观察子宫复旧及恶露情况。正常子宫底高度每天平均下降1～2 cm，于产后第10天降至盆腔，当发现子宫复旧不良或恶露有异常应积极处理。围产保健人员对有高危妊娠史、异常分娩史及产褥病率史的产妇应增加产后访视次数。对晚期产后出血防患于未然应从孕期开始，加强孕期监测可以预测晚期产后出血的危险因素，及早采取预防措施。随着剖宫产率的增高，瘢痕子宫妊娠、胎盘植入等风险也在增加，孕期超声检查能及早发现异常。监测孕期与出血相关的指标如：贫血、营养不良、凝血功能障碍等，并及时纠正相关异常状态也可避免晚期产后出血。应建立由产科、麻醉科、放射介入科、妇科和血库等多学科组成的防治团队，多学科的综合规划可以做到早期诊断，及早制定相应的应急治疗方案，充分备血，以提高大出血的抢救成功率，减少晚期产后出血。