李新民主任，解放军306医院，心胸外科
胸升主动脉瘤的病因多数因主动脉壁中层发生囊性变性而引起，严重时可发生瘤体破裂，危及患者生命，如不采取手术治疗，患者5年内存活率仅为30%～50%，故该病一旦诊断明确，应及时采取手术治疗，以改善预后，提高存活率。
胸主动脉夹层动脉瘤发病率虽较低，但由于起病急，进展迅速，死亡率很高。Bentall联合全动脉弓置换及远端血管内支架象鼻手术是治疗Ⅰ型、Ⅱ型主动脉夹层的一种有效手术方式。因该手术难度大，对手术技术及麻醉护理技术均提出了较高的要求。
病例手术前均经超声心动图及胸MRI诊断确诊。Debakey分类：Ⅰ型、Ⅱ型。方法 患者均在全麻低温体外循环下进行。麻醉平稳后，常规消毒后在右锁骨下方显露腋动脉及右侧股动脉，采用胸骨正中切口，固定心包，探查心脏。于右腋动脉下行动脉插管，右心房上、下腔静脉插管后建立体外循环，全身降温至25℃。切开升主动脉，直接灌注冷停跳液。对于夹层累及升主动脉及弓部的，行Bentall手术，再用四分叉分支人工血管行头臂血管重建，对于同时累及降主动脉夹层，深低温停循环，在术中放置软支架与四分叉血管远端吻合，完成"象鼻技术"，恢复体外循环，复温，将升主动脉与带分支人工血管近端依次吻合，完成弓部人工血管与升主动脉的吻合，再用血管外壁轻轻的包裹人工血管，心肺复苏，检查各吻合口有无渗血，放置引流管，清点器械敷料无误方可逐层关胸。
手术是一种特定的不良应激源，导致患者产生明显应激反应，如紧张、恐惧等心理，进而引起血压升高、心率增快等生理反应，影响手术的进行。术前1d到病房访视患者，介绍手术室环境、手术方式、麻醉方式、手术过程、注意事项及参加手术的相关人员，关心、鼓励患者，消除其不良情绪，增加对手术的信心，以最佳的心理状态迎接手术。
用物准备 ①特殊材料准备：如冰帽、加压袋、可吸收止血纱布、止血粉、明胶海绵、不同型号的人工血管、生物蛋白胶及机械瓣膜等；②仪器准备：如电温毯、胸骨电锯、胸腔牵开器、注射泵、除颤器、测瓣器、多侧孔股动脉插管、各种型号管道接头、吸引器等，确保运行正常。正确连接各种导线，接通电源，确保各种仪器均处于正常工作状态，电凝仪负极板应牢固粘贴，以免意外灼伤患者。
手术间温度调至25℃～26℃，手术床上铺好变温毯并调至38℃，湿度调至40%～50%。安装心电监护仪、直肠、鼻咽温度等装置，插入深度适宜并妥善固定。体外循环开始时，为保护脑组织，巡回护士于患者头部放置冰帽行局部降温，室温降至18℃，升温时将室温恢复25℃～26℃，可使用升温毯辅助升温；②麻醉配合及体位：患者入室并经核对无误后，尽快建立静脉通路，协助麻醉师进行各种插管或穿刺操作。患者取仰卧位，双下肢伸直，胸背部垫硅胶软垫，以方便暴露手术野利于麻醉操作。双侧上肢适度外展并妥善固定于固定架上，防止管道扭曲及拖出。骨隆突处在不影响手术的情况下置手术体位垫预防压疮；③术中观察：术中密切观察患者生命体征、尿量、尿色及器官灌注等情况，保持各种引流管通畅。
器械 ①器械物品准备：备好心脏手术常规器械及特殊器械，如不同型号的无损伤阻断钳、精细镊子、精细针持、粗阻断管、铜板拉钩、心外膜起博导线、牛心包补片及不同型号的缝合线、垫片等；②术中术区消毒，常规铺无菌巾，待医师纵向锯开胸骨后，及时递骨蜡及电刀止血，待牵开两侧胸骨后，打开心包，圆针及7号线悬吊以使视野完全暴露，之后配合建立体外循环，完成人造血管移植术及人造血管与远端主动脉吻合术等。 术后配合 术后24h随访，了解患者精神状态及切口情况。
对实施Bentall's联合全主动脉弓置换及远端血管内支架象鼻手术的胸主动脉夹层动脉瘤手术，对无菌程度要求极高，手术间术前应严格灭菌，术前常规使用抗生素预防感染，术中限制手术间人员的数量及流动，手术所需物品及器械均符合无菌要求，术中操作时严格执行无菌操作要求，手术结束关胸前可使用含有庆大霉素的生理盐水冲洗手术切口，以降低术后感染的可能性。
