作者：顾宜雄 美国加利福尼亚州天普市顾氏牙科
翻译：史作慧 天津市口腔医院
烤瓷冠是口腔治疗中常见的修复体之一，标准的烤瓷冠牙体预备要求1.5~2.0 mm的磨除量，如果基牙为过小牙，例如下颌切牙，这种标准的牙体预备量可能会由于切割过多的牙体组织导致剩余牙体组织不足、基牙机械强度下降，进而容易发生颈部折断。如何提高其机械强度？本文提出“按比例牙体预备”的理念。这种方法可以保存更多的牙体硬组织，保护牙髓，增加基牙/烤瓷冠复合体的成功率。龈上边缘及凹槽边缘也可应用此理念。
烤瓷冠修复概述
烤瓷冠是口腔常规修复方法之一。烤瓷冠修复前，医师应评估患牙的牙周、牙髓状态，固位形、抗力型及美观效果，并在牙体预备前兼顾和平衡以上各方面因素。但是，由于牙体预备时大量的牙体组织磨除及修复后偶有发生的基牙/烤瓷冠复合体折断（图1），烤瓷冠被称为“最不保守”的修复方法。
图1 前磨牙烤瓷冠修复后冠折
因此，烤瓷冠修复时，基牙的机械强度不容忽视，如何更好地进行牙体预备，从而保存或提高基牙机械强度，仍然是对口腔医师的一个挑战。
本文介绍了一种改良牙体预备方法，当基牙为下颌切牙或上颌侧切牙等过小牙时，可以提高其牙体预备后的机械强度，有效防止烤瓷冠牙体预备后的折断发生。另附典型病例讨论。
个性化全冠牙体预备
传统烤瓷冠基牙预备标准
在经典教科书中，传统的烤瓷冠标准牙体预备为：唇颊面、牙合面或切端牙体预备量为1.5~2.0 mm，舌侧牙体预备量为1.0 mm。当为磨牙或者上颌中切牙进行烤瓷冠修复牙体预备时，其近远中或颊舌向宽度为12.0 mm（图2A），此时完全可以按照传统的牙体预备量进行预备。
图2 下颌磨牙与切牙之间的比较。a 磨牙近远中径约10~14 mm；b 切牙近远中径仅5~6 mm
但在口腔诊疗过程中，有时需要对过小牙，例如上颌侧切牙和下颌切牙，进行烤瓷冠修复。这些牙齿牙颈部近远中径约3~5 mm（图2B），本身牙体组织量有限，即使按照标准牙体预备最小量——1.2 mm来磨除，剩余的可支持烤瓷冠的牙体组织量也所剩无几（图3B），基牙的机械性能大大降低，基牙/烤瓷冠复合体的预后也大大降低。在临床工作中，患者修复后烤瓷冠于颈部折断脱落的情况经常能在急诊中见到（图1）。
对折断脱落的烤瓷冠进行检查，可以发现这种情况一般都伴随基牙折断。此外，轴壁预备量越大，越可能波及髓角，进而可能发生牙髓敏感、感染甚至牙髓坏死。临床上由于牙体预备过多而导致需要进行根管治疗的例子并不少见。这些病例反映，如果烤瓷冠设计中缺乏对于机械原理、生物学特点的考虑，进行过量的牙体预备，最终会导致并发症多发，影响生存率。
因此，如何尽可能提高机械强度，尊重生物学原则，降低折断发生率仍然是口腔医师需要考虑的问题。
过小牙的“按比例牙体预备”
笔者基于多年的观察和临床经验，提出一种改良烤瓷冠牙体预备的方法：按比例牙体预备。由于牙齿的变异，烤瓷冠的牙体预备也应该“因牙而异”。对于过小牙，轴面预备量也应该相应的按照基牙的大小，按比例预备。越小的牙齿，其轴面预备量应该越小。按照这个原则，烤瓷冠的边缘应该从肩台边缘变成凹槽边缘甚至是刃状边缘，并在某些区域可以选择龈上边缘。
这种牙体预备方法的理论支持如下：下前牙在咀嚼中并非牙合力的主要承担者，因此不需要像后牙一样磨除较多的牙体组织来获得较厚的金属基底冠和上方的瓷层。对于磨牙，其颊面需要进行1.5 mm的牙体预备（图3a），但是对于下前牙，只需要0.5 mm的唇面预备量（图3c），达到去除倒凹、建立就位道的目的即可。从机械学观点来看，多保留0.5 mm的剩余牙体组织，将会成倍地提高基牙的机械学性能。下前牙0.5 mm的唇面预备量，可以保存更多的剩余牙体组织，显著提高基牙机械强度。并且对于有口腔副功能的患者，这种预备方式可以提高基牙颈部的抗折能力。
图3 不同牙齿牙体预备示意图，阴影部分是冠示意图。a 磨牙传统牙体预备示意图；b 下切牙传统牙体预备示意图；c 下切牙按比例牙体预备示意图
该设计的另外一个优点在于保留的轴壁剩余牙体组织较厚，可以更好地保护牙髓，进而减少牙髓炎、牙髓坏死的可能性。在实际的牙体预备过程中，由于轴壁牙体预备量较小，很多部位需要选择龈上边缘，并且是凹槽边缘来尽可能地保留剩余牙体组织。实际上，在不导致牙合干扰、早接触的前提下，基牙与邻牙及对颌牙的天然间隙也可以用来为烤瓷冠提供空间。
为了避免出现图1牙齿折断的情况，我们在对图4所示病例进行牙体预备时，采用了按比例轴面预备的方法，在满足临床要求的前提下，尽可能地减少牙体预备量；与烤瓷冠牙体预备的其他因素相比，首先考虑的是牙髓保护和提高机械强度。
图4 下前牙烤瓷冠修复病例。a 牙体预备前； b 牙体预备后，注意轴面最小量的牙体预备；c 烤瓷冠戴入后唇面观； d 烤瓷冠戴入后舌面观（口镜），注意龈上边缘
其他学者基于临床考虑也提出过烤瓷冠牙体预备的改良方法。1996年毕晓普（Bishop）和其同事提出，对于牙根暴露的基牙，应该考虑使用135°深凹槽边缘。这种主张实际上也是在特定的临床条件下，对于传统预备方法的一种改良，其目的也是保护牙髓和提高机械强度。
如图4所示的临床实际病例，在对过小牙进行“按比例牙体预备”的理念指导下，我们对下颌四个切牙进行了最少量的牙体预备，并且在舌侧采用了龈上边缘设计，最大程度上保留了剩余牙体组织。舌侧的龈上边缘并不符合美观原则，但是这种设计考虑了生物学原则和机械学原理，保留了活髓，并且提高了基牙的机械抗力。相比较传统1.5 mm边缘的设计，这种龈上边缘的设计更好地保护了基牙，并且有利于烤瓷冠的预后。
结论
烤瓷冠是口腔常见修复方法之一。对于上颌侧切牙、下颌切牙等过小牙，在进行牙体预备时，应该考虑患者的实际情况，做出调整。在进行烤瓷冠设计时应该考虑生物学原则和机械力学原则。每颗牙齿均有其特异性，因此对传统牙体预备方法进行改良无疑会提高基牙/冠修复复合体最终的使用寿命。
作者简介
顾宜雄，1987年毕业于北京大学口腔医学院并留院工作。1992年赴美国南加州大学（USC） 开始学习破骨细胞基因表达。 2000年获该校颅面生物学博士学位，并于其后在希德斯-西奈医疗中心（Cedars Sinai Medical center）和 UCLA 继续利用原位杂交技术研究细胞内基因表达。2001 年考取了加州牙医博士临床行医执照并在大洛杉矶地区开始做全科治疗。
来自《中国医学论坛报·今日口腔》
第152期第03~04版
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