三打击淋巴瘤，你知道怎么处理吗？
作者丨宁乔杨 夏冰 天津市肿瘤医院血液科
审核丨张翼鷟 天津市肿瘤医院血液科科主任
来源丨医学界肿瘤频道
剧情就这样反转了…
患者张某，女，2015 年 9 月因“消化不良”在当地医院就诊，治疗过程中原有症状不但不见好转，反而出现了皮肤、巩膜黄染等新症状。这才在患者胰腺和十二指肠发现了肿瘤，伴有全身多发的淋巴结肿大。
初诊腹部增强 CT 示壶腹部及胰头部不规则低密度影，大小约 5.7*3.7*6.2cm，增强呈不均一强化，胰胆管扩张。
胰腺肿瘤被称为“癌中之王”，被吓坏的患者立即在北京最好的三甲医院做了手术，术后病理回报为“弥漫大 B 细胞淋巴瘤（DLBCL）”。
可算松口气，因为 DLBCL 在免疫靶向药+规范化疗后，是有很高的缓解率和治愈率的，于是患者接受了针对 DLBCL 规范化 R-CHOP 方案化疗。
别走开，剧情再次反转，3 个周期后，病情非但不见好转，肿大的淋巴结反而增多了，而且胃部也受到了牵连。
R-CHOP方案化疗后复查PET-CT提示胃壁不规则增厚，PET显像提示部分放射性浓聚，SUV值4.1。
为何DLBCL会初治耐药？
上面提到，DLBCL 在免疫靶向药+规范化疗后，是有很高缓解率和治愈率的，为何初治就发生耐药？经北京某三甲医院 FISH 检测发现，患者对常规 R-CHOP 方案不敏感是因为：她罹患了 DLBCL 中非常罕见且恶性度极高的三打击淋巴瘤（THL）。
什么是三打击淋巴瘤？常规针对 DLBCL 的治疗已经相当成熟，经过规范的免疫靶向化疗，约 60% 的患者能达到临床治愈。但有一部分患者初发时即表现出对常规化疗的耐药或者在治疗的早期（＜1年）出现复发，这与 DLBCL 的特殊病理类型常有密切的关系，其中“双打击淋巴瘤”（DHL）和“三打击淋巴瘤”（THL）是导致耐药的常见原因。
双打击淋巴瘤指具有 MYC 基因重排并伴随 BCL2、BCL6、BCL3 或 CCND1 中的任何一种基因重排，发生率约占全部 DLBCL 的 7.7% 左右；而三打击淋巴瘤是指 MYC 基因重排同时伴有另外两种基因的重排，通常是合并 BCL2、BCL6 的重排，其发生率比双击淋巴瘤更低。
美国 MD Anderson 癌症中心的一项小宗病例报道显示，THL 患者往往同时伴有高龄（45-80岁，中位年龄64岁）、晚期（Ann Arbor Ⅲ/Ⅳ期）、骨髓累及、结外病变、中枢神经系统受累、国际预后指数（IPI）较高以及 LDH 升高等诸多不良临床特征，生存期较短（有报道中位生存期仅4个月）。染色体原位杂交检测（FISH）是诊断 DHL/THL 的金标准。
接下来的治疗该如何进行？
后续的诊疗是在天津市肿瘤医院血液科。文献报道，目前针对 DHL/THL 尚无标准的化疗方案，有证据表明较为强烈的化疗方案如 R-HyperCVAD、R-CODOX/IVAC 或毒性相对较小的 R-DAEPOCH 效果均优于常见的 R-CHOP 方案。循证医学强烈指向毒性较小且效果优越的 R-DAEPOCH 方案，且化疗后巩固性的自体干细胞移植对于达到更深层次的缓解、延长生存期、改善此类患者预后非常重要。
事实上，全世界对 DHL/THL 治疗的认识仍极为有限。全科讨论后，科主任张翼鷟教授决定给患者 R-DAEPOCH 方案化疗和中枢神经系统淋巴瘤预防措施，并在化疗期间着手采集患者的自体造血干细胞。
尽管目前已知自体造血干细胞移植可以改善双打击淋巴瘤（DHL）患者的预后，但既往研究表明仍有超过 40% 的患者在移植成功后 2 年内复发，而三打击淋巴瘤的恶性度更高、预后更差，目前对于 THL 移植治疗的报道少之又少，尚无经验可循。
借助大量文献调研，科内决定对张女士采用西达本胺以及利妥昔单抗的改良预处理方案，期望最大限度杀灭患者体内肿瘤细胞数量，争取更好的治疗效果。
结局是令人兴奋的，患者很平稳的度过了移植全过程，且术后恢复良，没有显著并发症。到目前，已随访 9 个月，仍处于完全缓解状态，一般状态良好，治疗效果远超预期。
这一病例的启发在于：难治/复发淋巴瘤移植前预处理中的作用仍处于探索阶段，但这样的尝试是一次有效例证，为临床实践开拓了思路。
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