走着走着就不痛了，请勿漏诊这种"心痛"2.心电图正常，也可能是这种致命疾病今天我们要说的是突发胸闷时，容易忽略的这种可能~
作者丨Lemon
来源丨医学界心血管频道
病史简介
患者，女，75岁。
因突发胸闷1天伴视物模糊入院。1天前觉胸骨后憋闷感，平卧加重，伴视物模糊、复视，但入院时症状已消失，无明显不适。
查体：BP 120/78 mmHg。颈软，颈静脉无怒张。双肺未闻及干湿啰音，心界向左下扩大，心率64 次/min，律齐，主动脉瓣区闻及轻度舒张期杂音。双下肢无水肿。
ECG：窦性心动过缓，完全性右束支传导阻滞。心肌酶谱、肌钙蛋白正常。曾有脑梗死及高血压病史。
入院诊断：冠心病，心功能不全? 短暂脑缺血；椎基底动脉供血不足；高血压病。予改善心脑供血、降低心肌氧耗、抗血小板聚集、控制血压等处理，胸闷有所改善，但夜间需高枕位入睡，偶咳，伴低热，血压 110/70mmHg-130/96 mmHg。第2天头颅CT未见异常。
X线：主动脉结突出，心影增大，左心缘向左下延伸近左胸壁，两肋膈角稍钝。当夜发现双下肺湿啰音，明确诊断左心功能不全，予利尿、扩血管治疗。
心超：各房室腔内径、室间隔、左室后壁厚度正常，主动脉、主肺动脉无增宽，主动脉瓣回声增强，主动脉瓣退行性变伴轻中度关闭不全，少量心包积液，EF 64%。
心电图SⅠQⅢTⅢ，V1-V4T波倒置。
复查心肌酶谱、肌钙蛋白正常。D-二聚体700 μg/L；纤维蛋白原6.82 g/L。
考虑急性冠状动脉综合征、肺栓塞，予低分子肝素皮下注射。第5天行胸部增强CT扫描，主动脉弓内部不光滑见钙化灶，可见破口，宽度6.9 mm，有半月形假腔。升主动脉、主动脉弓增宽，壁内见低密度影，右冠状动脉未见受累，双侧胸腔积液，心包积液。主动脉夹层(De Bakey Ⅰ型)诊断明确。
主动脉夹层(aortic dissection，AD) 是心血管系统的危重急症，指血液通过主动脉内膜破口进入主动脉壁，并造成动脉壁的分离[1]，本病并发症多，病死率高，好发于高血压、动脉粥样硬化、特发性主动脉中层退行性变、先天性主动脉畸形、遗传性疾病(Marfan综合征等) 、创伤(如心导管检查、治疗时所致损伤及腔内隔绝术的不当操作等) 、主动脉壁炎症反应等高危人群[2]。近年来随着人口老龄化的加剧、不健康生活方式的增多及高血压发病率的增高，发病率有逐年上升趋势。
一
临床表现
1. 由于受累部位与范围的不同，AD临床症状复杂多变。突发剧痛为发病开始时最典型的症状，疼痛程度可轻可重，往往为难以忍受的搏动样、撕裂样剧痛，包括胸痛、腹痛、背痛、腰痛及转移性疼痛，以胸痛伴背痛多见，伴有腹痛提示腹主动脉受累，伴腰痛提示可能肾动脉受累。当进入主动脉中层的血肿沿着主动脉壁延伸，可形成转移性疼痛。
2. 常伴血管迷走神经兴奋的表现，如大汗淋漓、恶心呕吐和晕厥等。
3. 休克是另一重要表现，部分患者出现颜面苍白、冒汗、四肢皮肤湿冷、脉搏快而弱、呼吸急促等现象。
4. 由于夹层的破入或夹层外膜通透性的增高，部分患者浆膜出现血性积液，其中以胸腔积液最为多见，心包积液次之，腹腔积液最少，部分患者出现腹膜后血肿。出血量大者可出现呼吸困难、心包填塞征及失血性休克。
二
诊断
早期诊断是降低死亡率的重要措施之一。典型表现者诊断并不困难，但由于部分患者发作不典型，或以其他脏器的损害为突出表现，首诊易误诊和漏诊。在诊断AD时需重点关注以下几个临床指标：
血压和(或)脉搏不对称、D-二聚体升高、胸片主动脉影和(或) 纵隔影增宽、典型疼痛、血压增高。而其中3个临床特征在鉴别AD中非常重要。
1. 突然出现持续性胸背痛，呈刀割或撕裂样尖锐性疼痛。
2. 胸片示纵隔或主动脉影增宽。
3. 双侧上肢动脉收缩压差在20 mmHg 以上。
以上方法主要用于胸主动脉夹层的鉴别。由于腹主动脉夹层的临床表现更复杂且不典型，所以以腹部症状或体征为主要表现且很难用夹层以外的疾病解释时，要高度怀疑动脉夹层［3］。根据以上方法并结合患者的临床表现进行全面评估，必要时行经食管彩色超声、磁共振血管造影、CT血管造影等影像学检查就可以明确诊断。
三
误诊原因分析
1. 由于诊断思维狭隘，对此病认识不足、临床经验欠缺，缺少警惕性。往往习惯于常规诊断思维，多考虑常见病、多发病。鉴别诊断时易忽略其他相关疾病的诊断，而致误诊。
2. AD临床表现错综复杂，缺乏特异性。夹层的部位、开口大小、病变范围及病变进展情况的不同，临床表现不同，病情的轻重缓急，也有差别。胸痛胸闷易误诊为心绞痛、心肌梗死，当夹层波及冠状动脉时，可引起急性心肌梗死，这样会掩盖AD的症状，更易造成漏诊。当患者有腹痛或胸痛向腹部放射时，由于程度较剧烈，尤其又合并恶心、呕吐等消化道症状，极易误诊为急腹症，其中最常见的为胰腺炎、胆结石、肠梗阻、阑尾炎、消化道穿孔等；当夹层累及主动脉弓上分支或与脊髓相关的肋间动脉时，可出现中枢神经系统症状，易误诊为脑卒中或脊髓病变；如合并尿路结石，加之腰、腹疼痛，尤其是夹层影响了肾动脉造成肾脏损害而出现血尿时，易漏诊。
四
AD高危患者的早期识别[4]
1. 高血压患者突然出现持续性胸背痛，呈刀割或撕裂样尖锐性疼痛，常用剂量强镇痛药物不能完全缓解疼痛。在最初疼痛后可有几小时或几天的无疼痛间歇期，之后再发生疼痛；疼痛复发是病情恶化的征兆，常预示着主动脉即将破裂。
2. 血压常与休克表现不平行，有休克貌、血压下降不明显或增高，结合患者有高血压史应想到AD可能。
3. 主动脉瓣关闭不全是A型主动脉夹层的重要体征。突然出现主动脉瓣关闭不全杂音者提示本病。5%患者可闻及主动脉瓣区舒张期杂音。由于局部压迫或内膜的突起，在大血管处可闻及杂音，如颈动脉、锁骨下动脉、髂动脉处。
4. 发病后数小时出现周围动脉阻塞的现象，因而需要反复检查颈、肱、桡或股动脉一侧脉搏减弱或消失，两上肢血压明显差异，上下肢血压差变小都反映主动脉阻塞。
5. 夹层病变如在腹主动脉及其大分支，患者可出现各种腹部症状和体征，易误诊为急腹症。
6. AD波及冠状动脉分支，特别是右冠状动脉时可引起急性心肌梗死(下壁) ，易延误诊断，甚至发生猝死。
7. 胸腔积液：多数急性AD有胸腔积液，积液在发病后平均 4.5天出现。左胸腔积液是降胸主动脉破裂最常见的地方。
8. 神经系统损害：部分患者有神经系统损害，缺血和卒中是常见的并发症。还可引起肢体感觉异常、声音沙哑、骶神经丛损伤和Horner综合征等症状。
9. 肾血管受损出现少尿或无尿。
10. 左侧喉返神经受压时可出现声带麻痹，在夹层穿透气管和食管时可出现咯血和呕血，夹层压迫上腔静脉出现上腔静脉综合征，压迫气管表现为呼吸困难，压迫颈胸神经节出现Horner综合征，压迫肺动脉出现肺栓塞体征。
参考文献
[1]李北和，朱志林，俞彬，等．主动脉夹层 23 例临床诊治分析[J]．中国综合临床，2010，26( 2)：152-154．
[2]向定成．主动脉夹层———主动脉夹层的诊断[J]．岭南心血管病杂志，2007，13(3) ： 155-157．
[3]Baumann F，Makaloski V，Diehm N．Aortic aneurysms and aortic dis-section： epidemiology，pathophysiology and diagnostics[J]．中国医刊，2015，50( 6)∶16－18．
[4]刘易新，主动脉夹层高危患者识别与误诊病例分析[J]．Inter-nist，2013，54( 5)∶535－542．