差点漏诊，这真是一个非常考验阅片能力的惊险病例。
作者 | 杨明烽
来源 | 医学界急诊与重症频道
一
扭扭捏捏的电话
值班，后半夜迷迷糊糊睡着，电话响了，一听又是急诊抢救室这位很旺的同仁。
急诊会诊 Call
急诊老兄：哈，真不好意思，睡了没？
（我的内心小剧场：今天咋这么不急不躁？以前都是恨不得我立马瞬间转移出现在他面前。）
我：这个点，当然有空就睡呗，不然明天还能蹦跶吗？
急诊老兄：噢噢，是是，我这有个创伤病人，打算收入脑外科了，人家说让再看一下，要不，麻烦你下？
（我的内心小剧场：听着真不爽，你这是大晚上没事找聊天呢！
脑外科都打算收了，还能有我啥事？心超看看，心包没积液，这心脏一般也没破啊，要是破了，还能这么淡定？反正睡意已无，走一趟吧。）
二
迷迷糊糊的伤者
伤者，59 岁，醉酒后骑电瓶车，车祸，具体怎么碰撞描述不清，有诉头痛、胸痛、腹痛、四肢痛，体表多处擦伤，问他能迷迷糊糊作答。
因为事发地就近医院已经查了头部、胸部、腹部平扫 CT，报告少量创伤性蛛网膜下腔出血，小片脑挫伤，胸部可见多发肋骨骨折、胸腔积液，腹部未见异常。
入抢救室后，做了个胸腹增强 CT 以作复查。
三
战战兢兢的读片
肺部情况挺清楚的，无气胸，肺挫伤也不重，双侧多发肋骨骨折，有胸腔积液，但量没有明显增多。膈肌明显没问题。最多放两个胸腔闭式引流吧。
心包没有明显积液，增强了四个心腔也很明显。
主动脉弓部血肿
升主动脉前方纵隔血肿
主动脉根部造影剂外溢
有纵隔血肿。纵隔血肿在胸部创伤病人也不少见，一般为合并胸骨骨折者，常常也没什么事，不需要特别处理。但这个病人血肿有点奇怪，一般纵隔血肿位于前纵隔，靠近胸骨，而他，没看到明显胸骨骨折，但主动脉弓可见明显血肿，当然也可能是其他病变，可从形态和密度看，还是像血肿。再往下追踪，前纵隔血肿还是有的，看到根部，主动脉窦水平。
不妙！似乎有造影剂外溢，这造影剂外溢出主动脉壁，那不就是说主动脉有破裂。
想到这主动脉破裂，我顿时紧张起来。
创伤性主动脉破裂，一年也能碰到几个，也算熟悉。通常见于主动脉峡部，恰在贴近左锁骨下动脉开口以远的位置，常因遭受骤然减速的高能量钝挫伤造成，一般都是车祸，少部分是坠落，可造成主动脉局部内膜撕裂或有一定累及长度的夹层、壁间血肿、假性动脉瘤，严重破裂的当然也就在医院看不到了。常可通过介入治疗，伤处植入主动脉覆膜支架即可获得良好疗效。
因为当时做增强 CT 时，没有高度怀疑主动脉损伤，故没有按照 CTA 那样做心电门控，图像上可以看到运动伪影，导致主动脉根部层面是否真的存在造影剂外溢在作判断时有一定困难。
怎么办，这个决断必须要下！
一面请放射科的同仁马上仔细复核一下，一面跟急诊同仁探讨后，决定还是跟家属沟通一下。
放射科同仁的回复还没到，家属刚听我讲到，主动脉破裂是很致命的，他有可能存在致命的主动脉破裂，还没完全讲完，伤者突然意识丧失。急至床边查看，伤者血压测不出，心电是窦性，触摸大动脉搏动消失，床边超声一看，大量心包积液导致心包填塞。
果真是升主动脉破裂，好险，好在已经跟家属沟通到这点了，没有纠纷。
事后再次细细阅片，重建图上圈标注造影剂溢出部分，箭头示运动伪影，这真是一个非常考验阅片能力的惊险病例。