在我国，伴随着人口老龄化，全口牙列缺失的患病率呈大幅上升趋势，全口无牙颌逐渐成为口腔治疗中最常遇到的情形之一。随着社会经济水平的提高，无牙颌种植技术在临床广泛应用，与传统全口义齿修复相比，治疗手段更为先进，远期效果更为乐观。
那么，怎样进行无牙颌种植修复的设计？如何预判种植体的数目及位置？在2017年华南国际口腔展口腔医疗技术研讨会的无牙颌种植专场中，武汉大学种植科主任施斌教授在他的讲座中回答了上述问题。
讲者：施斌
武汉大学口腔医学院
无牙颌定义
无牙颌的定义非常明确，即牙列上已经没有天然牙或残根存在。对于无牙颌，有牙齿缺失时间长短之分，且由于牙齿缺失原因不同，具体状况也不相同。
对于较丰满的牙槽骨，传统全口义齿的固位稳定效果相对较好；对于宽度、高度不足的牙槽骨，传统全口义齿的固位、负重和稳定会受到影响。
临床上还有一种无牙颌，可称为牙源性无牙颌，即有些天然牙仍存在，但已无保留价值，医师把认为不需要保留的牙齿拔除，创建一个无牙颌。
因此，口腔种植中的无牙颌可分为两类，一种是天然无牙颌，一种是通过拔除无价值牙创建的无牙颌。
无牙颌种植修复的优势
与传统全口义齿相比，无牙颌种植修复有以下几个优势：①更好的固位及稳定（种植体辅助提供固位力）；②更高的咀嚼效率；③更高的患者舒适度和满意度（基托边缘更短）；④种植体的植入可保留其周围牙槽骨，减缓吸收。
无牙颌种植修复的检查与设计
无牙颌种植修复的分类
无牙颌的种植修复可采用多种形式的设计，包括固定种植义齿和种植体支持的覆盖义齿，牙槽骨的骨量可以作为设计的依据之一。固定种植义齿在功能上更优，但对牙槽骨的要求也更苛刻，所以在牙槽骨的条件不能满足固定种植义齿修复时，种植体支持的覆盖义齿也是一种实用的选择。
无牙颌的分类
1987年米施（Misch）和朱迪（Judy）提出了包含不同部位的牙槽骨吸收或缺损亚类的全口无牙颌分类。Misch分类既反映了无牙颌牙槽骨的体积大小，也可反映不同位置的骨量差异。这一分类使得在全口无牙颌患者种植义齿修复设计更加系统化。
Misch分类按前牙区及两侧后牙区3个解剖区域骨量是否一致，分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型无牙颌：Ⅰ型无牙颌在牙弓的三个解剖区段内牙槽骨的骨量（高度、宽度）是一致的；Ⅱ型无牙颌在牙弓的3个解剖区段内牙槽骨的骨量不一致，两侧后段的牙槽骨高度、宽度相同，但与前段不同；Ⅲ型无牙颌前、后3个区段的牙槽骨形态差异非常大。
Misch分类又依据每个区段内牙槽嵴的骨量分为A、B、C、D四个亚类：A亚类牙槽嵴表示牙槽骨高度、宽度充足；B亚类牙槽嵴表示牙槽骨高度、宽度适量；C亚类牙槽嵴表示牙槽骨的高度或宽度不足；D亚类牙槽嵴表示牙槽嵴已经完全吸收，上颌窦底区域的牙槽骨少于2 mm，下颌的下牙槽神经管上缘已经位于牙槽骨的表面。
综合上述两个维度的分类方法，可以对各型各类牙槽嵴做一个总结，针对不同部位牙槽嵴特点而选择合适的种植体。
①Ⅰ型A亚类牙槽嵴（图1）：牙槽骨高度、宽度骨量充足，不需进行任何骨增量手术即可植入常规种植体（长度＞10 mm），通常设计成种植体支持的全口固定修复（分段式设计及整体固定桥设计），也可设计成覆盖义齿修复，可植入6~8颗种植体；
图1 Ⅰ型A亚类牙槽嵴（图片来源于《口腔种植学》人民卫生出版社）
②Ⅰ型B亚类牙槽嵴：牙槽骨骨量一般，可以考虑植入短种植体，或覆盖义齿修复，这一亚类通常需要做骨增量手术，才能植入标准种植体；
③Ⅰ型C亚类牙槽嵴（图2）：牙槽骨严重吸收、骨高度不足，此亚类通常以覆盖义齿修复为主，或采用all on 4技术避开两端牙槽骨高度不足的位置；
图2 Ⅰ型C亚类牙槽嵴（图片来源于《口腔种植学》人民卫生出版社）
④Ⅰ型D亚类牙槽嵴（图3）：牙槽骨已完全吸收，上颌窦底区域的牙槽骨少于2 mm，下颌牙槽神经管上缘已位于牙槽骨表面，一般戴活动义齿15~20年以上会出现此情况，这一亚类种植修复时要注意预防牙槽骨骨折，只能利用极其微小体积的骨放置两个植体，采用全种植体在后牙区支持，覆盖义齿是这一亚类最合理选择。
图3 Ⅰ型D亚类牙槽嵴（图片来源于《口腔种植学》人民卫生出版社）
⑤Ⅱ型BC亚类牙槽嵴（图4）：针对这一亚类，早期在临床没有很好的方法，近几年all on 4技术成为这一亚类最佳的修复设计方式，除此之外，还可选用下颌2个植体、上颌4个植体的固定义齿修复，或选用覆盖义齿。
图4 Ⅱ型AB、BC类牙槽嵴（图片来源于《口腔种植学》 人民卫生出版社）
⑥Ⅲ型ABD亚类牙槽嵴（图5）：这种情况下骨增量效果通常不是很理想，可考虑在骨量多的部位放置多个植体，在骨量少的部分不放置植体，做一个悬臂设计，因为悬臂的距离通常有限，对整个修复设计要做好选择覆盖义齿还是悬臂设计的权衡。
图5 Ⅲ型ABD、CDC类牙槽嵴（图片来源于《口腔种植学》 人民卫生出版社）
Misch的无牙颌分类根据牙槽骨的高度、骨量及缺损情况，既记录了整个牙弓的外形特点，又较详细地记录了每个区域之间的骨量以及其他部位的差别。这一分类为无牙颌的种植义齿的设计、手术方案的制定以及修复体的设计提供了参考，指导临床选择种植体的部位、数量及支持方式。
Misch分类是基于牙槽骨的骨量进行分析的，但是在无牙颌种植修复设计中，临床医师不能只考虑骨量，还应考虑颌间距离、咬合关系、缺牙区骨密度等相关因素，后期修复也会带来很多影响。
颌间关系的变化
在无牙颌患者中，由于天然牙的缺失，牙槽骨的形态会有所改变，因此临床医师要用动态思维去考量颌间关系的变化。
水平向变化（可引起咬合关系的改变）
牙齿缺失后牙槽骨的吸收变化，无牙颌牙槽骨吸收后从A区向D区变化（图6）。牙槽骨不仅有体积的变化，还有位置的变化，上下颌牙弓会逐渐变小、高度变低。上颌牙槽嵴向后、向上、向内吸收，下颌牙槽嵴向前、向下、向外吸收。当上颌牙槽骨吸收至只剩D区的时候，咬合关系会发生相应改变，原本正常的覆牙合、覆盖关系变为反牙合，这种情况尤其在单颌无牙颌较为常见，处理起来非常棘手，需要通过增加种植体的数量来抵抗杠杆力对其的影响。
图6 无牙颌牙槽骨吸收从A区向D区变化示意图［图片来源于《现代口腔种植学》（Contemporary Implant Dentistry） Misch CE］
垂直向变化（即颌间距离的变化）
由于牙槽骨的吸收，颌间距离增加，随之放大的水平向力和侧向力对种植体有不利影响。这种情况，我们可以采用复合修复体的方式，通过人工牙龈来修饰不足的牙槽骨，并调整牙冠的位置和高度。
对于人为创造的无牙颌，拔除残根残冠后，颌间距离有可能不足，这时可考虑降低牙槽骨高度来满足种植手术的需求。2005 年Misch 等提出冠高度空间（crown heights ace，CHS）的概念，该概念中CHS 在后牙区是指牙槽嵴顶到咬合面的高度，在前牙区则为牙槽嵴顶到切缘的高度。
对于单纯种植固定修复，理想的CHS是8~12 mm；对于复合式固定全口牙列修复，CHS是12~15 mm；对于种植覆盖义齿，理想的CHS要大于12 mm，尤其是杆-卡固位时，需要较大的CHS。
对颌牙的状态
与下颌相比，无牙颌在上颌设置种植体的数量通常更多：一般种植固定修复，下颌设置4~6颗种植体，上颌设置6~8颗种植体；种植体支持的覆盖义齿，下颌设置2颗种植体，上颌设置4颗种植体。
其原因是：①上下颌骨的密度不同，下颌牙槽骨密度比上颌高，所以种植体初期稳定性相对更好，骨结合强度更高；②在上下颌运动时，下颌以弧线运动主动撞击上颌，有一个很大的向外、向前的水平向分力，所以上颌需要尽量多的植体才能达到稳定固位的效果。
在临床上，上下都是无牙颌的患者相对较少，单颌无牙颌的患者较常见。上述上颌设置更多种植体的原因分析同样适用于单颌无牙颌患者。对颌存留的天然牙越多，咬合力越大，故相比于对颌为全口义齿，对颌为天然牙牙列时需要增加种植体数目，减少悬臂长度，达到上下颌咬合力量相匹配的效果。尤其要注意上颌无牙颌，下颌天然牙的病例。
种植体数量及位点的选择
有些种植位点对于应力合理分布至关重要，有以下注意事项：① 要尽量减少甚至消除悬臂，因此末端种植体非常关键；② 避免连续3个桥体的设计；③ 尖牙和第一磨牙至关重要，尤其是其相邻牙缺失时。
悬臂设计原则为，悬臂长度不超过A-P距（牙弓前缘与末端种植体中心在牙弓中线上投影的垂直距离）的2.5倍，且远中悬臂不超过2个单位。
根据患者牙弓形态不同，参考的A-P距也会发生相应变化（图7）：卵圆形牙弓的A-P距约6~8 mm，方圆形牙弓的A-P距约2~5 mm，尖圆形牙弓的A-P距通常大于8 mm。通常悬臂的长度和A-P距为1:1，当A-P距过短时，需要在前方增加种植体的数量，抵抗悬臂对其的影响。
图7 （A）卵圆形、（B）方圆形、（C）尖圆形悬臂设计示意图［图片来源于《现代口腔种植学》（Contemporary Implant Dentistry） Misch CE］
无牙颌如果满足条件，应尽可能多地植入种植体，以达到以下目的：① 减少悬臂长度；② 减少桥体数量；③ 增加修复体的固位力；④ 减少螺丝松动或修复体脱粘接的概率；⑤ 获得更好的应力分散，减少应力集中于个别部位的情况出现；⑥ 减少整个种植系统受到的应力。
总之，决定种植体数量及位点时，必须充分考虑骨量、骨密度、咬合力及是否有副功能运动等因素。
专家简介
施斌，口腔医学博士，主任医师、教授、博士生导师。武汉大学口腔医院种植科主任，中华口腔医学会口腔种植专业委员会副主任委员，国际牙医师学院院士，国际种植学会（ITI）委员。《临床口腔种植研究》（Clinical Oral Implant Research中文版）副主编、《临床口腔医学精粹》副主编、《口腔医学研究》常务编委、《中国实用口腔科杂志》编委等。主持多项国家级及省级科研项目，在国内外的专业杂志上发表种植领域的文章60余篇，其中SCI论文20余篇。
来自《中国医学论坛报·今日口腔》
第153期03~04版
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