赵蓓，王守力，解放军306医院，心内科
品牌质量管理办公室左天宇 编辑
近一个多世纪来，临床心脏病学家们已形成共识：冠状动脉直径狭窄≥50％才可诊断为冠心病，≥85％的冠状动脉狭窄可引起心肌缺血，因此需要进行介入治疗。90%左右的急性心肌梗死（AMI）冠脉造影显示存在阻塞性冠状脉疾病（CAD），人们已经接受这个概念：冠状动脉的阻塞性病变是导致心绞痛的主要原因。然而，随着介入性冠状动脉诊断和治疗技术的普及，人们发现仍有10%心肌缺血证据的患者冠脉造影显示为冠脉的非阻塞性病变（＜50％的狭窄），即非阻塞性心肌梗死（MINOCA）。
到底什么是冠脉非阻塞性心肌梗死？它是由什么原因导致的？
非阻塞性心肌梗死，从定义上看首先它必须满足心肌梗死的条件：
(1) 心肌损伤标志物阳性（优选肌钙蛋白）；
(2) 确切的心梗临床依据，至少满足以下一条：(a)缺血症状；(b)新出现或推测新出现ST-T明显变化或新出现左束支传导阻滞；(c)病理性Q波形成；(d)新出现的存活心肌减少或室壁运动异常影像学证据；(e)冠脉造影或尸检发现冠脉内血栓。
(3) 其次很重要的一点就是冠脉造影显示为非阻塞性冠脉疾病：任一可能的梗死相关血管造影未见阻塞性冠脉疾病（例如无冠脉狭窄≥50%），包括冠脉正常（>30%的狭窄）和轻度冠脉粥样硬化（狭窄>30%但<50%）。最后就是也无引起急性心梗临床表现的特殊临床疾病（例如心肌炎和肺栓塞等）
。
冠状动脉非阻塞性心肌梗死患者往往较阻塞性患者年轻，男性发病率稍高于女性，主要病因如下：
1.斑块破裂。动脉粥样斑块破裂是导致冠脉非阻塞性心肌梗死的常见病因。通过血管内超声（IVUS）发现约40%冠脉非阻塞性心肌梗死患者存在斑块破裂或斑块侵蚀，采用光学相干断层扫描（OCT）等更高分辨率的影像学手段可能检测率更高。急性血栓形成和血栓栓塞在斑块破裂所致冠脉非阻塞性心肌梗死中起着主要作用，因此，对于可疑或确诊斑块破裂引起冠脉非阻塞性心肌梗死的患者，治疗与阻塞性心肌梗死相同，常规推荐双联抗血小板治疗1年，之后终身服用单一抗血小板药物，另外也推荐他汀治疗。
2.冠脉痉挛。冠脉痉挛反映血管平滑肌对内源性缩血管物质或外源性缩血管物质存在高反应性，冠状动脉痉挛激发试验表明27%冠脉非阻塞性心肌梗死患者存在可诱导性痉挛，提示冠脉痉挛是冠脉非阻塞性心肌梗死常见且重要的发病机制。其发病特点是反复发作的静息心绞痛，服用短效硝酸酯药物后缓解，尤其是发作时出现暂时性缺血性心电图表现，并呈一定节律性（典型表现为夜间心绞痛），若满足以上临床特征，则可考虑冠脉痉挛。若静息心绞痛发作不频繁，而临床上又怀疑是冠脉痉挛导致的冠脉非阻塞性心肌梗死，可行痉挛激发试验辅助诊断，但应避免在心梗急性期实施。治疗上主要包括硝酸酯类药物和钙离子拮抗剂，其中钙离子拮抗剂可预防冠脉痉挛性心绞痛患者心脏事件发生。
3.冠脉血栓栓塞。冠脉血栓形成除了继发于斑块破坏或冠脉痉挛，也可能由遗传性或获得性血栓形成疾病引起，血栓形成倾向筛查研究显示 14% 冠脉非阻塞性心肌梗死患者存在遗传倾向。冠脉栓塞则可能由于冠脉或系统性动脉血栓（房颤或瓣膜疾病引起）脱落导致，也可能因瓣膜赘生物、心脏肿瘤、瓣膜钙化及医源性空气栓塞等引起。尽管目前认为冠脉血栓栓塞在冠脉非阻塞性心肌梗死中所占比例较小，这可能与筛查不充分有关，例如冠脉造影未发现小血管血栓形成或栓塞，常规检查未发现主动脉瓣膜疾病或未评估有无血栓形成疾病倾向等，明确这类病因对目标性治疗意义重大。
4.冠脉夹层。自发性冠脉夹层往往通过管腔阻塞导致急性心肌梗死，但冠脉造影有时未能显示管腔阻塞，因而被诊断为冠脉非阻塞性心肌梗死。冠脉内影像是诊断冠脉夹层的关键。目前冠脉内夹层原因尚未明确，可能与肌纤维发育不良相关。绝大多数冠脉夹层发生与动脉粥样硬化无关，因此对于这部分患者不推荐他汀治疗，由于介入治疗可能扩大夹层，因此目前提倡药物保守治疗。
5. Takotsubo心肌病（应激性心肌病）。Takotsubo 心肌病往往表现为ST段改变的急性冠脉综合征，其为急性、可逆性病变，无阻塞性冠脉疾病，好发于绝经后女性，通常预后较好。与冠脉阻塞导致的急性心梗相比，Takotsubo心肌病肌钙蛋白升高幅度较低，左室功能可自行恢复。心脏磁共振检查有助于明确诊断。目前尚无 Takotsubo心肌病最佳治疗循证依据，经验治疗包括避免使用拟交感药物，左室流出道梗阻患者可选用β受体阻滞剂，持续性左室功能障碍患者选用 ACEI，心源性休克患者选择心脏辅助装置等。
6.心肌炎。心肌炎可出现急性冠脉综合征样表现，且无阻塞性冠脉疾病。对于存在典型心肌炎表现的患者，应在冠脉造影前或冠脉造影时作出诊断，但大多数情况下无法确诊，而诊断为冠脉非阻塞性心肌梗死。心肌炎确诊只能通过心内膜活检，明确诊断对治疗和预后意义重大。尽管50%心肌炎患者2~4周后可恢复，但也可能进展为需要移植的终末期扩张型心肌病。心肌炎患者可能需要静脉强心药物和/或循环辅助支持装置作为恢复或移植前的桥接治疗，而不需要抗缺血治疗。
7.其它类型的 2型急性心肌梗死。2型急性心梗定义为因心肌氧供需失衡导致的心肌细胞坏死，无冠脉斑块破裂及冠脉阻塞等病变。2型急性心梗的病因包括贫血、快慢综合征、呼吸衰竭、低血压、休克、伴或不伴左室肥厚的重度高血压、重度主动脉瓣疾病、心衰、心肌病以及药物毒素损伤等。治疗上，在可能的情况下应纠正导致供氧和需氧失衡的潜在疾病，另外，阿司匹林和β受体阻滞剂可能有益，目前尚无针对2型急性心梗的循证治疗依据。
8.不确定病因的冠脉非阻塞性心肌梗死。心脏磁共振不仅能确诊急性心肌梗死，也可能为潜在病因提供线索，钆对比剂延迟强化（LGE）有助于区分血管性和非血管性病因。因此，对于无明确病因的冠脉非阻塞性心肌梗死患者，推荐行心脏磁共振检查。
总之，冠脉非阻塞性心肌梗死在急性心肌梗死中占1%~13%，由于不同病因导致的冠脉非阻塞性心肌梗死治疗方案不尽相同，因此明确病因才能制定合理的治疗方案。对于行超声心动图等初步评估后未能发现明显冠脉非阻塞性心肌梗死病因的患者，推荐常规行心脏磁共振检查。未来需要进一步开展针对冠脉非阻塞性心肌梗死诊断和治疗的多中心研究，以更好地指导治疗并改善患者预后。