房颤可以形成血栓是大家熟知的，这个患者的血栓可不是这么简单能解释的。
讲者 | 谭琛 河北燕达医院心内二科主任 &哈特瑞姆心脏医生集团
整理 | 光啊
来源 | 医学界心血管频道
病史简介
中年女性，50岁，晕厥1天入院。
晕厥前有发作性心悸，喘憋20小时。先天性心脏病（艾波斯坦畸形）20年，阵发性房颤病史7年，未特殊治疗；高血压病史1年，最高160/100 mmHg，口服倍他乐克25 mg/日，未监测血压。
T 36.5℃ 血压 124/104 mmHg，呼吸 17 次/分，心率 87 次/分，口唇紫绀；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，肺动脉瓣听诊区可闻及S2分裂，三尖瓣听诊可闻及高调粗糙的收缩期杂音，余各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢不肿，杵状指。
入院心电图显示：窦性心律，但有右束支传导阻滞，同时伴有V1-V6T波倒置。房颤时心电图显示是快速心室率房颤。
心脏超声提示：三尖瓣下移畸形（已几乎达到右室心尖部），三尖瓣返流。未有房间隔缺损或静息状态下卵圆孔未闭。
化验发现患者低氧，进行面罩吸氧（10 L/min），PO230 mmHg（很低），D-dimer 2751 ng/ml（大于正常值5倍），Hb 242 g/L，红细胞压积（69%）。
此时考虑诊断：1. 肺栓塞；2. 先天性心脏病（艾波斯坦畸形）；心律失常（阵发性房颤）；高血压病。
因患者低氧且吸氧后改善不大，考虑此次晕厥是肺栓塞引起。本建议患者做肺动脉CT明确诊断，因患者无法离氧，所以治疗上立即给予了低分子肝素抗凝。12h后PO2 50mmHg，但很快血氧再次下降，血压降至87/50mmHg。根据病情，参照我国对肺栓塞危险分层的指南（见下图）：对于疑诊急性肺栓塞患者，如果出现休克或低血压（即排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症后，收缩压＜90mmHg，或收缩压下降≥40mmHg并持续15分钟以上），则归为高危患者，这部分人群在住院或30天死亡率是明显升高的。
肺栓塞危险分层
对高危肺栓塞，要立即行CT肺血管造影，如果无法实现，则应做超声心动图。此患者超声心动图显示有右心室超负荷，此时她又无法进行其他检查，于是不得不进行肺栓塞特异性治疗（即直接再灌注）。在维持患者生命体征（包括应用无创呼吸机，应用去甲肾上腺素、米力农补液）的前提下，为她进行了阿替普酶10mg静推+50mg静脉滴注的溶栓。1h后患者血压回升、血氧回升。
高危肺栓塞处理流程
肺栓塞来自哪？头脑风暴一下
患者病情稳定了，该问问她的肺栓塞是来自哪里。首先想到来自静脉的血栓，于是进行下肢静脉超声发现并无血栓。第二考虑是不是房颤呢？
房颤可以形成血栓是大家熟知的，90%的血栓来自左房心耳，10%的血栓来自其他部位，包括右房或憩室等其他部位。这位患者CHADS2-Vasc评分是1分，属于中危患者，但她的房颤只持续20h，是不是有有其他原因促进血栓形成？疑点在患者Hb和红细胞压积，患者Hb 242g/l，红细胞压积是69%，比正常人红细胞增加一倍。
继发性红细胞增多症是继发于其他疾病，引起红细胞生成素（简称促红素）分泌增加而致的红细胞增多。如果男性Hb＞170g/l，女性Hb＞160g/l即可诊断。原因较多，包括新生儿红细胞增多症、高原性红细胞增多症、慢性肺脏疾病、心血管疾病、肾脏疾病、肿瘤等。这些都是由于缺氧造成的代偿引起红细胞生成素增加，最后引起红细胞增多。
血栓是红细胞增多症的并发症之一。患者的房颤尽管持续时间不长，但因为高血压和红细胞增多症，引发血栓，最终进入肺动脉，形成栓塞。
这个患者单纯房颤CHADS2-Vasc评分是1分，抗凝药可用可不用，但她有肺栓塞病史，还有红细胞增多和高血压，抗凝对她非常必要。在抗凝治疗后，患者心率明显减慢了，生命体征趋于平稳。V5、V6导联的倒置T波也恢复了。
心得分享
房颤时如果产生肺栓塞，要想到可能合并有三尖瓣下移畸形。三尖瓣下移畸形是一种先天性心脏病，容易合并房缺等其他改变，常合并预激综合征，也可合并房速、房颤等多种心律失常。如果患者有紫绀同时红细胞增多，一定不要忘记此时容易产生血栓，尤其合并房颤时。因为此时三尖瓣下移后右房结构是很紊乱的，此时右房和右心耳成为血栓产生的温床，更易形成右房血栓。不管哪种肺栓塞，对高危患者，维持生命体征的同时给予溶栓治疗是很有效的救治方式。
专家介绍
谭琛
谭琛，医学博士后、副主任医师。原北京军区总医院心内科心律失常组负责人，现任河北燕达医院心内二科主任。中华医学会心电生理和起搏分会青年委员学组成员，全军心血管内科委员会青年委员，北京市心电生理与起搏分会委员，中华医学会心电生理和起搏分会女电生理医师联盟委员，中国医师协会心律学专业委员会电生理女医师工作委员会委员，《心电图杂志》常务编委。
擅长心律失常药物及非药物治疗，射频消融治疗快速性心律失常；植入心脏起搏器治疗缓慢性心律失常及心力衰竭。近年在国内率先使用心腔内超声导管辅助下射频消融治疗难治性乳头肌室早、室速，取得理想效果，尤其擅长复杂心律失常的机制研究及三维标测技术。
注：本文整理自首都医科大学附属北京朝阳医院刘兴鹏教授的演讲，他同时是哈特瑞姆心脏医生集团联合创始人之一。哈特瑞姆心脏医生集团是国内心脏病领域第一支医生集团，也是目前国内专科实力最强的医生集团之一。集团专家原创了很多心脏相关讲座视频，涵盖心电图，查房，典型病例，心血管病常用药，心律故事等诸多热门学习内容，获得许多同道的推荐与称赞。现有的视频专题包括：“鹏”然心动|刘兴鹏大夫心电图时间；“田”言心语|田颖大夫心脏查房时间；“吉”言药语|王吉云大夫心血管用药时间；“施”展心法|施海峰大夫心律故事时间；畅“谭”心事|谭琛大夫典型病例时间；讲“述”心声|李述峰大夫心律答疑时间；“梅”式心经|梅举大夫心脏外科时间等，均在医生站可观看！
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（投稿邮箱：yxjxxg@yxj.org.cn，也可见下方图片）
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