文中淋巴瘤专指胃内的MALT淋巴瘤。
作者丨丰丙程
来源丨医学界消化频道
消化科近些年由于内镜技术的飞速发展，已经不再仅仅局限于常规的内科保守治疗，我们的所涉及的治疗空间也不再仅仅局限于第三间隙——黏膜下层，随着内镜操作技术的飞速发展，内镜医师已经能够处理肌层甚至浆膜层的病变，胆囊结石的内镜取石技术也已经在临床得到应用，消化科的飞速发展已经得到了大家的公认，但是你要说淋巴瘤也归消化科管，你们消化科医生是不是要上天了？！
哈哈，我们上没上天请听我细细道来，我在这里说的淋巴瘤是专指的胃内的MALT淋巴瘤哦。
那么什么是MALT淋巴瘤呢？
所谓MALT是mucosa asso-ciated lymphoid tissue type的缩写，而MALT淋巴瘤就是指黏膜相关淋巴组织淋巴瘤，是起源于黏膜相关淋巴组织的B细胞淋巴瘤，属非霍奇金淋巴瘤的一种独立类型，约占非霍奇金淋巴瘤的8%左右。它被认为是一种具有独特病因、病理和临床预后特征的低度恶性淋巴瘤。根据肿瘤发病部位，临床将MALT淋巴瘤分为胃和非胃MALT淋巴瘤。我们今天要讲的胃MALT淋巴瘤约占50%左右，以成人多见，男女比例相近。
是什么引起的MALT淋巴瘤呢？
已经有研究证实幽门螺旋杆菌在几乎所有的MALT淋巴瘤的发病及进展过程中均起到了至关重要的作用。正常的胃黏膜组织是不含黏膜相关淋巴的，但是长期的Hp感染引起的慢性黏膜炎症会引起T细胞和B细胞的增生，增生的B淋巴细胞恶变则会导致淋巴瘤的发病，而且淋巴瘤的进展可能受高负荷量的Hp感染所驱动。然而，MALT淋巴瘤与遗传因素同样有密切的联系，有研究显示，有四种染色体易位出现在30%的MALT淋巴瘤患者中，包括t (11; 18) (q21;q21), t (14; 18) (q32; q21), t (1; 14) (p22; q32), and t (3; 14)(p14.1; q32)，而这些易位的出现会降低Hp对药物的反应性，导致Hp根除失败。
MALT淋巴瘤都有哪些症状呢？
MALT淋巴瘤无特异性表现，最常见的是不典型的消化不良和上腹痛，其他症状如恶心、呕吐、食欲不振、体重下降、早饱等也较常见，但是症状通常与其他原因引起的胃肠道症状类似。，因此MALT淋巴瘤需要内镜下活检病理诊断。
MALT淋巴瘤的内镜下表现及活检策略
胃镜下，MALT最常累及的部位是幽门、胃角及贲门。内镜下MALT淋巴瘤表现多样，可能表现为红斑、糜烂或者溃疡，与消化性溃疡不同，MALT淋巴瘤所引起的溃疡和糜烂通常不规则或呈现地图样的形态，并且会有多处病灶同时存在，而黏膜的广泛浸润也并不少见。由于MALT淋巴瘤会有多灶浸润，因此活检需要囊括包括胃、胃食管连接处以及十二指肠的异常部位以及部分目视下正常的区域，而且由于部分淋巴瘤仅累及黏膜下层而黏膜层则不受影响，因此活检需要取到足够深处的组织。对于Hp感染可以通过组织病理、快速尿素酶实验、呼气试验以及其他方法进行评估（见图1）
MALT淋巴瘤确诊后应该如何对病情进行临床评估呢？
如果已经确诊MALT淋巴瘤，超声内镜、骨髓活检、胸片、及上气道检测和胸腹盆部的CT等检查都是MALT淋巴瘤临床分期的重要方式。而在这些检查方式中，超声内镜是胃MALT淋巴瘤诊断和治疗的重要手段，MALT淋巴瘤EUS下的表现为表面扩散行、弥漫浸润型、团块型以及混合型。表面扩散型及弥漫浸润型是低级别MALT淋巴瘤的特征性表现。而且EUS引导的活检相较于普通内镜下活检更加准确，是普通内镜活检失败或不能判断浸润深度时的重要补充。EUS能够探明淋巴瘤的浸润深度及肿大的胃周淋巴结，以及评估Hp根除后的缓解状态。
MALT淋巴瘤的分期
胃肠道淋巴瘤Lugano分期系统 |
胃肠道淋巴瘤TNM分期系统 |
修改后的Ann Arbor分期系统 |
肿瘤累及范围 |
I期：局限于胃肠道（单个病灶，或多个不连续的病灶） |
T1NOM0 |
IE1 |
黏膜，黏膜下层，黏膜肌层及浆膜层 |
T2N0M0 |
IE2 |
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T3NOMO |
|||
II期：累及腹腔 |
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II1：局部淋巴结浸润 |
T1-3N1MMO |
IIE1 |
胃周淋巴结受累 |
II2：远处淋巴结浸润 |
T1-3N2MO |
IIE2 |
远处淋巴结受累 |
IIE：侵透浆膜层并累及临近器官或组织 |
T4N0M0 |
IE |
侵及邻近组织结构 |
IV：播散性结外侵犯或伴膈上淋巴结受累 |
T1-4N3M0 T1-4N0-3M1 |
IIIE IVE |
远处转移（如骨髓或其他淋巴结外的器官） 双侧膈上淋巴结受累 |
MALT淋巴瘤的治疗
低级别的MALT淋巴瘤指浸润深度仅限于黏膜及黏膜下层的类型，这种类型的绝大部分在Hp根除后都可以得到完全缓解，因此外科手术及化疗需在Hp根除效果不佳后再考虑实施。随着病变浸润深度的增加，其对Hp根除的反应也逐渐下降。因此准确的诊断和分期在开始治疗之前至关重要。总体来说，MALT淋巴瘤在病变累计范围小，浸润深度浅时进展缓慢，并且预后良好，但是如果未得到正确的治疗，随着使使时间的推移，其会向高级别淋巴瘤进展，并且进展速度逐渐加快，早诊断早治疗对MALT淋巴瘤来说至关重要。Hp根除是MALT淋巴瘤治疗的基础，许多研究已经证实Hp根除可以使大多数MALT淋巴瘤得到完全缓解。有研究显示stageIE1期的患者Hp根除后的完全缓解率在60%-92%之间。一般来说，Hp阳性的患者都应该接受正规1-2周的三联或四联的Hp根除治疗，并在4-8周时复查。而对于Hp阴性的患者，应当注意自身免疫性疾病以及非幽门螺旋杆菌如猫胃螺旋杆菌等因素可以造成假阴性，对于Hp阴性的患者是否采取根除治疗尚有争议。亦有研究显示单纯放疗也可以达到完全缓解。
目前总体的治疗方案大致如下所示：
对于stageIE1的患者，Hp阳性的患者应该首先进行Hp根除治疗，如持续不缓解，可以加用局部放疗。对于Hp阴性的患者，可以使用局部的放疗，如放疗无效，则可行进行化疗或手术治疗，但是考虑到患者的生存质量和疾病的进展情况，一般不采取手术方式。
StageIE2/IIE1的患者，Hp阳性的患者应首先接受Hp根除治疗结合局部的放射治疗，如果效果不佳，可以采用化疗；Hp阴性的患者则首选放疗，如无效则进行化疗。
Stage IIE2 /III E /Ⅳ 患者则需要接受化疗联合或不联合Hp根除治疗。
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哈哈，讲到这里知道知道消化科大夫上没上天了吧，消化科的发展有目共睹，还需要我们不断学习才能保证自己不被落下，同志们，一起努力吧！
参考文献：Jeong Bae Park, Ja Seol Koo Helicobacter pylori infection in gastric mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma