今天是世界肿瘤日，本文与您共同探讨儿童肿瘤，尤其是恶性肿瘤的特点、诊断线索和治疗原则。
作者 | 武警总医院 顽疾归赵
来源 | 医学界儿科频道
目前，如儿童营养不良、佝偻病等之前的儿童常见疾病现在已经不多见，取而代之的儿童三大杀手是恶性肿瘤、畸形、创伤。每年的4月17日是世界肿瘤日。由于儿童肿瘤在临床上、病理以及生物学等方面与均与成人肿瘤不同，很多家长甚至医务人员都对其不甚了解。
作为一名小儿肿瘤科医生，在今天这个特殊的日子与广大家长和医务人员共同探讨儿童肿瘤，尤其是恶性肿瘤。
一
儿童恶性肿瘤：发病率虽低，但恶性程度高
儿童恶性肿瘤具有发病率低，恶性程度高的特点。其多为肉瘤和胚胎性肿瘤，属于非上皮性肿瘤，多来源于胚胎残留组织和中胚层，常侵犯造血系统、中枢神经系统、交感神经系统、骨和软组织等，以淋巴单核-吞噬细胞系统肿瘤居首位。这与成人恶性肿瘤特点不同。依据组织来源及类型不同，将儿童常见恶性肿瘤进行分类，具体如下。
1、造血和单核-吞噬细胞系统
包括白血病、非霍奇金淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤、组织细胞增生症及恶性组织细胞增生症等。其中，白血病是儿童最常见的恶性肿瘤，也是第一个通过化疗手段可以治愈的肿瘤性疾病，尤其是急性淋巴细胞白血病，其5年无病生存率可达到70%-90%。
2、肾脏来源肿瘤
肾母细胞瘤术后病理标本
包括肾母细胞瘤、肾横纹肌样瘤、透明细胞肉瘤及肾癌。肾母细胞瘤是儿童肾脏来源恶性肿瘤中最常见的，依据其病理类型，分为预后良好型及预后不良型。预后良好型病理的早期肾母细胞瘤，其2年生存率可达到90%以上。肾癌在成人肾恶性肿瘤中比例较高，但儿童肾癌在肾恶性肿瘤中多占比例较低。北京儿童医院曾经统计472例儿童肾恶性肿瘤，其中肾母细胞瘤占420例，肾癌仅占6例，因此儿童肾脏占位性病变，受限考虑肾母细胞瘤。肾母细胞瘤其发病特点及影像学检查与肾横纹肌样瘤及透明细胞肉瘤很难鉴别，最终鉴别需要靠手术后病理。
3、神经来源肿瘤
神经母细胞瘤熊猫眼征
包括神经母细胞瘤、髓母细胞瘤、室管膜母细胞瘤、胶质细胞瘤。神经母细胞瘤是儿童最常见的恶性实体肿瘤，也是儿童实体肿瘤中预后最差的，起源于交感神经链，可发生于颅内、颈部、纵隔、腹膜后，腹膜后发病率最高。因其呈侵袭性生长，起病隐匿，发现时通常已经为晚期，预后极差，因此被称为儿童实体肿瘤“瘤王”。因其儿茶酚胺代谢产物香草杏仁酸增高，因此尿香草杏仁酸检查对此病的鉴别诊断及治疗后随访具有重要意义。
4、生殖及非生殖细胞瘤
骶尾部恶性生殖细胞瘤腹股沟淋巴结转移
主要包括内胚窦瘤、不成熟和恶性畸胎瘤。此类肿瘤甲胎蛋白异常升高，对诊断及鉴别诊断具有重要意义。停药复查期间监测甲胎蛋白变化可以提前发现肿瘤是否复发。常见肺转移。发生于骶尾部的生殖细胞瘤可侵入椎管，引起截瘫症状，如双下肢肌力下降，大小便失禁等。明确诊断后尽快化疗可使椎管内肿物体积缩小，解除压迫。若1周期化疗后截瘫症状改善不明显，及时行椎管内肿物切除以解除神经压迫。
5、肝脏恶性肿瘤
主要包括肝母细胞瘤和肝癌。儿童肝脏恶性肿瘤最多见的是肝母细胞瘤，肝细胞肝癌很少见，与成人相反。肝母细胞瘤异常分泌甲胎蛋白，很多患儿化验甲胎蛋白浓度超过仪器可以检测的最大值（我院为＞60500ng/ml），通常对化疗敏感。
6、软组织肿瘤
以横纹肌肉瘤为主，在儿童实体肿瘤发病率中占第三位，常发生于眼眶、颌面部、泌尿生殖系，没有特异性肿瘤标记物，诊断多需要穿刺活检。其他软组织肿瘤包括纤维肉瘤、恶性间叶瘤、血管肉瘤、滑膜肉瘤等。
7、其他恶性肿瘤
肾上腺皮质癌术后标本
如发生于长骨的骨肉瘤、发生于软骨的软骨肉瘤，胸膜肺母细胞瘤，胰母细胞瘤、肾上腺皮质癌等。
二
7个线索，警惕儿童肿瘤
笔者结合病房患儿常见的起病症状，对儿童实体肿瘤的线索症状进行梳理：
1、发热
长期发热超过两周，原因不明，应考虑神经母细胞瘤及肾母细胞瘤中心坏死、出血所致的发热，非霍奇金淋巴瘤则持续高热。必要时需要行骨穿明确。
2、腹部包块
腹部包块在儿童腹部实体肿瘤中最常见
儿童恶性实体瘤最常见的体征，如肾母细胞瘤，神经母细胞瘤，肝母细胞瘤等，以无痛性包块为主，质地坚韧，活动度差，肿瘤破裂可引起腹腔出血及失血性休克。瘤体巨大时可引起肠道压迫，出现纳差，呕吐及肠梗阻等症状。
3、淋巴结肿大
无痛性淋巴结肿大需要警惕肿瘤，肿大的淋巴结质地坚硬，常融合成团，可常规行超声检查，明确淋巴结结构是否异常，对2周内增大，4-6周不见缩小，8-12周不复原的淋巴结，可考虑活检。血液系统恶性肿瘤常浅表淋巴结多发肿大，而实体瘤淋巴结转移笔者结合临床经验，骶尾部恶性生殖细胞瘤常伴有腹股沟淋巴结异常肿大，甚至如鸡蛋大小。横纹肌肉瘤瘤体区域淋巴结可异常肿大。
4、疼痛
常见于骨恶性肿瘤及白血病，郎格汉斯细胞组织细胞增生症侵犯骨质后侵犯部位肿痛明显。其他实体肿瘤如出血坏死，刺激腹膜，尿路梗阻也可出现疼痛。实体瘤发生骨转移，尤其是神经母细胞瘤，可出现骨痛，病理性骨折等。
5、异常腹泻
恶性肿瘤由于异常分泌细胞因子及白细胞介素，可引起患儿顽固性腹泻。曾有1例男幼，反复腹泻半月，内科治疗效果不明显，后行腹部超声探查发现肾上腺占位，术后病理神经母细胞瘤，而术后患儿腹泻的情况明显好转。对于反复腹泻的患儿，建议行超声探查。
6、眼部变化
视网膜母细胞瘤可发生猫眼征，瞳孔内课件黄白色反光，早期可发生斜视或斜颈。血液系统恶性疾病、眼眶横纹肌肉瘤可发生突眼。神经母细胞瘤可发生熊猫眼征。
7、其他症状
发生颅内的恶性肿瘤患儿可出现颅高压症状，行走异常，癫痫发作等。除血液系统恶性肿瘤出现贫血外，实体瘤患儿诊断时也多数不同程度贫血，与肿瘤消耗，影响铁代谢，发生骨髓转移有关。
三
儿童恶性肿瘤三大治疗原则
国际公认的儿童肿瘤治疗策略为“保护器官、切除肿瘤、配合化疗”。化疗、手术、放疗和生物治疗是最重要的治疗方法，目前儿童肿瘤治疗多以多学科多手段联合治疗为主。儿童相对于成人，其化疗敏感性高，耐受化疗药物的强度更大，通常采用多种化疗药物联合治疗，甚至4种药物同时应用，这在成人肿瘤化疗中相对少见。但由于儿童机体储备差，患病后常存在营养不良，因此化疗期间及化疗间歇期都需要密切观察随诊，避免出现严重药物毒性反应、电解质紊乱等发生。放疗会引起儿童身高受限、白内障及放射性肠炎，由于儿童配合差，靶区制作困难，因此放疗难度较成人大，通常需要在镇静下进行。因此放疗要严格掌握适应症，充分镇静并在有儿童放疗经验的单位进行。
手术治疗是减少实体肿瘤瘤负荷最重要的手段，必不可少。术前辅助化疗可减少瘤体血供，减少术中出血，降低手术难度，提高肿瘤完整切除率。生物治疗正在飞速进展，目前常用的有维甲酸治疗急性早幼粒细胞白血病，高危神经母细胞瘤；GD2单抗治疗神经母细胞瘤也在研究中，靶向药物也在不断研制。相信通过多学科共同诊治，儿童恶性肿瘤生存率会进一步得到提高。
最后，衷心的祝愿每个儿童都能健康快乐的成长，愿上帝能为这些不幸的孩子打开生命之窗。