朝花夕拾
【小编按】在那山的那边海的那边有一群黄精灵，他们稚嫩又弱小，他们哭闹或安静，他们不怕困难齐心协力接受了蓝光照，他们恢复健康快乐又欢心 ♫♪♬♩……经常在 NICU 看到装在蓝光箱子里的小宝宝，那么这蓝光是做什么的？蓝光是如何起作用的？今天，让我们来看看新生儿高胆红素血症的光疗吧！
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新生儿高胆红素血症治疗
——光疗
光照疗法（phototherapy）简称光疗，是治疗新生儿高胆红素血症最常用的方法。
光疗源于 1956 年，当时英国埃塞克斯郡 Rochford General 医院早产儿室的护士长喜欢带小婴儿到庭院里接触新鲜空气和日光的照射，她发现黄疸的早产儿接受日光照射后皮肤颜色可以变浅。几周后，实验室的工作人员无意中把一个黄疸新生儿的血样放到了窗台上，几小时后才检测其中的胆红素浓度，结果发现比预期浓度低得多。这两次意外的发现促使 Dr. Cremer 开展了进一步研究，他发现日光中波长为 420~480nm 的蓝光有氧化胆红素的作用，从而可降低体内的胆红素水平。这一结果发表在 1958 年的 Lancet 上，但并没有引起足够的重视。直到 10 年后，美国佛蒙特大学儿科的 Dr. Lucey做出了同样的发现，并进行了临床对照试验，证实了光疗的有效性和安全性，才使其在全球范围得到推广。40 多年的使用经验证实，对于任何种族、任何病因导致的新生儿高胆红素血症，光疗均可以降低胆红素水平，减少胆红素脑病的发生和换血率。
原理
光疗的原理简单来说，就是将婴儿的皮肤暴露于特定波长的光下，通过光异构作用将脂溶性的胆红素 4Z, 15Z 转变为水溶性的异构体（包括胆红素 4Z, 15E 和光红素），无需经肝脏结合即可直接通过胆汁或尿液排出体外，从而降低体内的胆红素水平，预防胆红素脑病的发生。Dr. Cremer 最初发现的光氧化作用过程非常缓慢，可能对胆红素清除起到次要作用。
光源 / 设备
胆红素对光谱中波长在 450~460nm 附近的蓝光吸收最强。绿光波长主峰在510~530nm，但绿光较蓝光更易透过皮肤，所以一般使用蓝绿光。
可用于光疗的设备有很多，包括荧光灯管、卤素灯、光纤毯、发光二极管（LED）等，各有优势和不足。2012 年的一项多中心研究提示，对于超低出生体重早产儿（出生体重 ≤1000g），生后头 24 小时血清总胆红素绝对值和相对值下降最多的是单用 LED 组，接下来依次为卤素灯、荧光灯、光纤毯。美国儿科学会建议，选择光疗设备时应考虑以下因素：
发射蓝绿光（波长为 460~490nm 之间最佳）。发射光谱可适当放宽，但会影响其疗效。
辐照度（由辐射计量器测量，表示光照强度，与光疗时总胆红素水平下降率直接相关）应达到 6~10μW/（cm^2·nm）（用于标准光疗）或 30μW/（cm^2·nm）（用于强光疗）。
能够保证暴露足够的体表面积。
暴露头 4~6 小时即可使总胆红素降低。
至于最初提到的日光照射，虽然可以提供足够的 425~475nm 波长范围内的蓝光照射，但若将稚嫩的婴儿直接暴露于日光下，很容易引起晒伤，故并不推荐。尼日利亚的一项研究显示，如果加用选择性允许蓝光通过的滤光膜，阻挡紫外线的损伤，对于无法使用光疗的地区来说，也可以成为一种治疗选择。
指证
哪些新生儿需要接受光疗呢？
对于出生胎龄 35 周以上的晚期早产儿和足月儿，目前我国普遍采用 2014 年《新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识》推荐的光疗参考标准，其中高危因素包括：同族免疫性溶血、G6PD 缺乏、窒息、嗜睡、体温不稳定、败血症、代谢性酸中毒、低白蛋白血症（血清白蛋白 <3g/dL），这些危险因素会增加胆红素脑病的风险，因此需要更积极的干预。
图1 胎龄≥35周新生儿光疗参考曲线
图2 胎龄 ≥35 周新生儿换血参考曲线
Uptodate 网站上提供了一个计算器，输入出生天数或小时数、总胆红素值、选择出生胎龄值及是否存在危险因素，即可计算出患儿出现重度高胆红素血症的危险程度及是否需要干预（链接：http://www.uptodate.com/contents/calculator-newborn-hyperbilirubinemia-assessment?source=see_link）。如下图举例所示。
对于出生体重 <2500g 的早产儿，光疗指征应该进一步放宽，可参考下表。（来自 2014 年《新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识》）
有效性及安全性
光疗效果与暴露面积、光照强度、持续时间、距光源的距离等因素有关。大规模研究表明，光疗尽管不能代替换血，但可以显著降低胆红素脑病发生率和换血率。
总体来说，光疗是安全的，常见的副作用包括皮疹、腹泻、发热等，在光疗结束后多可消退。另外，光疗过程中环境温度和体温均会升高，不显性失水增加，因此需要注意加强喂养，防止血容量不足，保证足够的尿量。除非存在容量不足的证据，否则不推荐常规静脉补液。「青铜症」是光疗的一个少见的并发症，常发生于胆汁淤积性黄疸的患儿。表现为皮肤、血清和尿液呈青铜色。目前病因不明，可能与胆汁淤积影响胆色素的光产物经胆汁排泄有关，光疗后数周多可消退，很少遗留后遗症，但由于排泄受阻，可能会影响光疗效果，若光疗无法迅速降低胆红素水平，需考虑换血。动物实验表明，持续暴露于蓝光下 24 小时者会发生视网膜变性，另外有研究认为光疗可能对视网膜黄斑造成伤害，长时间强光疗可能增加男婴外生殖器鳞癌风险，因此光疗时应用遮光眼罩遮盖眼睛，并使用蓝光专用尿裤，而其他部位的皮肤应尽量暴露。
监测
光疗期间应密切监测胆红素水平变化，一般 6~12 小时监测一次。对于溶血症或总胆红素水平接近换血标准的患儿，光疗开始后 4~6 小时就应监测。当总胆红素水平降至低于光疗阈值 3mg/dL 以下时即可停止光疗。应用强光疗时，当总胆红素水平降至低于换血阈值 3mg/dL 以下时，可改用标准光疗，降至光疗阈值 3mg/dL 以下时可停止光疗。光疗结束后 12~18 小时后应再次监测总胆红素水平，以防止反跳。对于一般情况较好的新生儿，可出院在门诊监测（具体请参考 2014 年《新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识》）。
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题目来源：临床执业医师资格考试往届真题
本期主播：铩羽
作者：考拉不喝水
审阅：北京协和医院儿科 简珊 主治医师
编辑：异叶青兰
（感谢翁若航医师对本文的贡献）