CAB TALK心血管中青年医师演讲秀北京站于4月11日顺利举行。期间，来自北京的6名医师就β受体阻滞剂在临床不同阶段的应用问题分别做出了精彩演讲，并请到了4位心内科专家组成评委团，对青年医师的演讲进行点评。
来源 | 医学界心血管频道
（CAB TALK心血管中青年医师演讲秀北京站现场）
大咖评委团
大会主席：
吴学思 教授：首都医科大学附属北京安贞医院心内科主任
主持人：
康云鹏：首都医科大学北京安贞医院主治医师
参会评委：
杨艳敏 教授：阜外心血管病医院心内科急重症中心主任、胸痛中心主任、19病区主任、急诊室主任
傅良雄 教授：瑞典哥德堡大学Sahlgronska（撒格林氏卡）医院内科心衰中心主任
李博宇：一场“意外”引发的思考
来自首都医科大学宣武医院的李博宇医师为大家带来了一场“意外”引发的思考：一名47岁的男性患者，突发胸痛，大汗、晕厥。发病后反复出现室速、室颤等恶性心律失常。患者有吸烟史及冠心病家族史，但否认高血压及心脏病史。经抢救稳定后，心电图诊断为急性广泛前壁心肌梗死，急诊造影发现前降支阻塞严重，破裂斑块与少量血栓。患者经植入支架及正规治疗后脱离危险，并在规范应用ACEI及β受体阻滞剂半年后EF恢复正常，心尖肥大有所好转。这样一场转危为安的意外看似皆大欢喜，但李医师却提出，这个患者的意外是否还会发生？对于这一类人群，这样的意外会不会时常上演？
中青年心肌梗死是特殊类型的急性冠脉综合征，患者往往正值壮年，压力大、生活习惯差、平素体健、交感兴奋性高，一旦起病往往发病急骤，伴有斑块破裂、血栓、反复恶性心律失常，甚至出现猝死。对于这种患者，特别β受体阻滞剂规范使用尤其重要。β受体阻滞剂能够抑制交感兴奋，降低心肌耗氧量，增加血流量，减少梗死面积，降低猝死风险，改善预后。
张大炜：我们是内科医生，不能动不动就通血管
首都医科大学附属北京中医医院心血管科主任张大炜医师在演讲中探讨了β受体阻滞剂在临床上的应用问题。事实上，β受体阻滞剂在应用于临床之初非常慎重，而后来大量研究发现β受体阻滞剂的获益呈剂量依赖性，必须足剂量应用才能够使患者最大获益。即使在大量指南推荐的情况下，我国β受体阻滞剂的应用也常不足25mg Qd。
张大炜医师还总结了临床上足量应用β受体阻滞剂常见的的三大担忧并给出了自己的答案：足量β受体阻滞剂是否导致心率血压过低？东西方β受体阻滞剂应用是否一致？足量β1受体阻滞剂是否阻滞心β2受体？张医师认为，大量循证证据均证明200mgβ受体阻滞剂并不会导致心率血压过低，从病理学上来说，也不会导致迷走神经主导的夜间血压过低；美托洛尔不参与房室传导阻滞，东、西方人均能耐受200mg，不存在种族差异，在众多β受体阻滞剂中美托洛尔的“天花板”最高，效果也最好；阻滞β2受体也并不是美托洛尔的减分项，β受体阻滞剂联用ACEI时，常因β1受体选择性过高导致降压幅度不足，最大应用剂量也随之降低。
张医师还带来了一例三支病变合并糖尿病的患者案例，患者在PCI术后反而出现了心绞痛，但定期随访均未发现异常。服用β受体阻滞剂平片25mg Bid后出现间歇性跛行，改用缓释片后不仅心绞痛消失了，间歇性跛行也消失了。张医师总结道，我们首先是内科医生，面对患者的不适，应当先行考虑更换治疗方案，而不是动不动就通血管。
杨鲲：医生敢用，但患者不愿吃
杨鲲医师长期在首都医科大学附属北京安贞医院心内科监护室工作，接触的患者多为重症患者。她带来了这样的病例：老年女性患者，既往有高血压、高脂血症及陈旧脑梗病史。因“阵发胸闷痛8年，加重伴喘憋3天”入院，诊断为“急性非ST段抬高心肌梗死”，冠脉造影提示左主干+三支病变，在等待外科搭桥手术的过程中，经抗凝、抗栓治疗后患者仍反复发作胸痛、喘憋，医师大胆将β阻滞剂由小剂量开始逐渐加量，患者症状缓解，成功接受搭桥术，术后平稳出院。
虽然患者年龄较大，但对于β受体阻滞剂耐受良好，β受体阻滞剂的终剂量还有上升的空间，可惜的是在杨鲲医师明确给出建议将β受体阻滞剂加量时，患者表示在心理上接受不了每天要吃2片以上β受体阻滞剂，最终失访。杨鲲医师在演讲中不无遗憾地表示，这位患者没有用到最大β受体阻滞剂用量的原因既不是因为心率过低，也不是因为血压过低，仅仅是心理上不接受就放弃了足量应用β受体阻滞剂所带来的巨大获益。β受体阻滞剂治疗ACS，有时不是医生不敢用，而是患者不愿吃。
刘兵：药都在用，但效果为啥还不好？
国家老年医学中心北京医院心内科的刘兵医师对于冠脉病变颇有心得，当谈及β受体阻滞剂的临床应用时，刘兵医师总结道：β受体阻滞剂对ACS和心衰的应用是金指标，临床使用是应根据患者血压及心率情况调整至最大耐受量。
刘兵医师带来的案例非常典型，在各大医院的心内科十分常见：患者三年半前出现劳力性胸痛，糖尿病、高血压多年，合并有CKD，BMI 32，心电图、彩超无异常，CT显示三支病变。患者依从性较好，用药规律。但这位患者却还是出现了ACS，需行PCI手术。
此患者远期预后较差，当患者转为稳定型冠心病时，刘兵医师立刻给患者加用了β受体阻滞剂。当美托洛尔加量至95 mg时，患者出现了血压过低的问题，此时刘医师还将氯沙坦减半以确保美托洛尔的应用。根据国外的ACS相关研究发现，ACS后的第一年的死亡率较高，尤其需要重视。所以，早期的心梗患者，β受体阻滞剂的足量应用至关重要，不仅能够改善心肌重构，还能降低死亡率。临床上不能单纯根据患者的症状，还应当根据病理生理过程来确定β受体阻滞剂的用量。
候允天：防治心梗要从心血管事件链的每一个环节入手
中国人民解放军总医院的侯允天医师带来的演讲与另5位医师的演讲“画风不同”。侯允天医师表示，我国虽然在心梗的防治宣教方面投入了大量人力物力，但以目前的流行病学研究结果来看，心梗的死亡率并未得到良好控制。而究其原因，是在于心梗的预防应当从事件链全程规范化入手，并非“对症下药”就能解决，哪怕从现在做起也要10年以后才能看到效果。
另外，侯允天医师认为，心梗的预防应采用中医“上医治未病，中医治欲病，下医治已病”的理念，从危险因素的治疗入手。目前心内科每年接受介入治疗的患者人数已突破百万大关，对于心内科医生这或许是个值得骄傲的成就，但对于患者来说，这个“成就”则代表了患者并未早期、及时、持续对心血管疾病的危险因素进行治疗，从而导致PCI手术量逐年上升。侯允天医师呼吁，心血管疾病的危险因素会作用于心血管事件链的每一个环节，从最初的血管内皮的破坏到终末期的心衰，危险因素都在推动心血管事件的发生，我们应当从根源上治疗心脏疾病。从开始到最后一直治疗，才能活得更久。
何榕：规范化治疗理想很丰满，现实很骨感
有近20年临床经验的何榕医师来自于北京清华长庚医院，何医师首先为我们描绘了一次理想的PCI治疗：PCI术后规范使用抗凝、抗血栓、降脂药物，一年后复查可见支架情况良好，停用抗血栓药物；其后再次随访，各项指标正常，仅保留阿司匹林用于心血管疾病的二级预防。
规范化药物治疗的理想很丰满，而现实中的执行情况却很骨感。目前大量的流行病学证据依然显示ACS十年治疗转归不佳。即使目前心梗患者的PCI手术率已达到48.1%，但并未明显降低心梗患者的十年死亡率。何榕医师认为，目前的心血管疾病治疗已步入“PCI时代”，但PCI作为物理治疗，仅能够暂时改善心脏的缺血情况，长期改善仍需辅以规范用药。而早期应用β受体阻滞剂可降低猝死风险，尤其是ACS患者应当逐渐滴定到200mg或最大耐受剂量。
六位医师在演讲中均强调β受体阻滞剂应用应当逐渐滴定至指南推荐的200 mg或患者最大耐受剂量。而中国目前无论是在ACS患者还是心衰患者，β受体阻滞剂的应用率与应用剂量均较低。希望更多临床一线医生能够从此次演讲大赛中了解更多关于β受体阻滞剂临床应用的案例及方式，并在临床工作中学以致用，造福更多患者。
最终，何榕医师以4480票的高人气获得最佳人气奖，杨鲲医师获得演讲技巧奖，李博宇医师精美的PPT帮助他夺得了幻灯片制作奖，而演讲达人奖被分别授予了侯允天医师、张大炜医师及刘兵医师。
（CAB TALK心血管中青年医师演讲秀北京站获奖医师合照）