随着宫腔镜诊疗技术在临床中的广泛应用，越来越多的并发症也日益浮出水面，其中有一条致命性的并发症叫做“TURP综合征”，和产科的羊水栓塞有得一拼。
作者 | 刘睿
来源 | 医学界妇产科频道
宫腔镜由于可以“免开刀”，能通过人体的自然腔道——阴道对女性生殖系统疾病进行诊治而广受患者和医生们的青睐。不过，任何事物都是存在它自身的两面性，再好的医疗器械都有它的“软肋”所在。
即使是看似“无创”的宫腔镜有时候也能要人命。随着宫腔镜诊疗技术在临床中的广泛应用，越来越多的并发症也日益浮出水面，其中有一条致命性的并发症叫做“TURP综合征”，和产科的羊水栓塞有得一拼。今天就和大伙儿分享下有关TURP综合征的前生今世。
一
TURP综合征是什么鬼
TURP综合征，又称“过度水化综合征”、“液体过度负荷综合征”，是指宫腔镜电切术中膨宫液体经手术创面大量吸收所引起的，以稀释性低钠血症及血容量过多为主要特征的临床综合征。
其发生机制与泌尿外科的经尿道前列腺电切术(TransUrethral Resection of Prostate，TURP)综合征相同，所以在宫腔镜中一直沿用了这个称号，发生率为0.1%～2.0%，是宫腔镜手术少见但较严重的并发症之一，通常发生在手术将近结束或术后数小时内。轻者出现足部水肿和多尿,重者可出现急性左心衰竭、肺水肿及脑水肿甚至死亡。
二
TURP综合征6表现
1.急性肺水肿表现：胸闷、气促、咳嗽、咳泡沫痰等，肺部可闻及湿啰音。
2.心衰表现：血压降低、中心静脉压升高，脉搏及心率减慢、脉压增宽、动脉血氧饱和度下降。
3.脑水肿表现：烦躁不安或表情淡漠、恶心、呕吐、头痛、视力模糊、意识障碍、呼吸表浅甚至出现抽搐或惊厥等。
4.肾功不全表现：少尿、无尿。
5.电解质紊乱表现：用5 %葡萄糖液作为膨宫液可能出现稀释性低钠、低钾血症；用生理盐水作为膨宫液可能出现严重代谢性酸中毒，合并稀释性低钾、低钙血症,但血钠正常或偏高。
6.糖代谢紊乱表现：当膨宫液选用5 %葡萄糖时，由于短时间内大量葡萄糖进入体内，超出胰腺代谢能力，可引起一过性血糖升高。
三
发生TURP综合征的原因
1.血容量过多
宫腔镜手术时膨宫液体大量进入血循环，血容量大大增加，心脏负荷过重,导致急性左心衰竭及肺水肿的发生。
2.低钠血症
大量膨宫液通过手术创面被人体吸收后导致血液稀释、血钠降低，血浆及细胞外渗透压下降，为维持细胞外渗透压平衡，水向细胞内移动，引起细胞肿胀，出现脑、肺等多器官的水肿，加上手术损伤促使钠离子向细胞内转移，导致血钠水平进一步降低。血钠水平的降低可影响神经冲动传导、心肌收缩力以及脑和腺体细胞功能。若病情进一步发展，血液过度稀释，可引起血管内溶血，溶血后产生大量游离血红蛋白，导致脑、肺、肾等多器官系统衰竭等严重并发症。
四
不可忽略的5大高危因素
因素一： 宫腔压力过大
宫腔为一闭合腔隙，需要一定的宫腔压力才能较好膨宫、暴露宫腔，宫腔内压与静脉压之间。形成的压力差导致灌洗液通过手术创面开放的血管吸收入体内。当宫腔压力≥160mmHg时，膨宫液则可通过未损伤的子宫内膜吸收，增加TURP发生风险。
因素二：手术创面过大
当手术病灶较大、血管丰富，膨宫液可通过子宫壁巨大的手术创面开放血管吸收入体内。
因素三：手术时间过长
如手术时间太长，手术创面长时间暴露于高压的膨宫液体，大量灌洗液会进入血循环导致体内液体过度负荷。当宫腔镜手术时间超过90分钟，过度水化综合征的发生率将明显上升。
因素四：子宫穿孔
当发生子宫穿孔时可导致大量膨宫液进入腹腔，进入腹腔内的膨宫液体可通过腹膜吸收入体内导致相应靶器官的损害，出现相关临床症状。
因素五：腹膜对膨宫液的吸收
输卵管口通常是闭合的，当宫腔压力超过一定水平时，膨宫液体可通过开放的输卵管口进入腹腔而被腹膜吸收，造成稀释性低钠血症的发生。
五
TURP综合征的诊断与分度
1.诊断标准
①病史：有宫腔镜电切手术史；②临床表现：先出现心率缓慢、脉压增大，其后血压下降、胸闷、恶心、呕吐，咳白色泡沫痰,双肺可闻及湿啰音；精神恍惚、表情淡漠、嗜睡、肌力下降、神经反射消失、昏迷、休克；③ 实验室检查：血钠或血钾、血钙出现不同程度的降低。
2.分度（根据血钠水平）
①轻度：血钠浓度130～135 mmol/ L，出现疲倦，反应迟钝，食欲不振。
②中度：血钠浓度120～129 mmol/ L，上述症状加重，并出现恶心、呕吐、血压下降。
③重度：血钠浓度低于120 mmol/ L，出现精神恍惚、表情淡漠、肌力下降、反射消失、昏迷、休克。
六
TURP综合征的治疗
治疗原则：吸氧、利尿，纠正电解质紊乱，防治肺水肿、脑水肿及心力衰竭。
（1）吸氧
给予患者鼻导管或面罩吸氧，增加患者的潮气量，快速改善缺氧症状，以减轻对大脑的损害。合并肺水肿时应用呼气末正压通气(PEEP)正压吸氧。
（2）利尿脱水
通过迅速排出过量吸收的灌注液，减轻心脏负担及脑水肿、肺水肿。利尿剂首选呋塞米，具体方法为静脉给予速尿40～100 mg，利尿同时注意补钾。如有脑水肿征象，应使用甘露醇快速脱水治疗，同时给予白蛋白提高胶体渗透压。当腹腔内残留大量灌注液时，可考虑行阴道后穹窿切开，以排出腹腔内灌流液。
（3）纠正电解质紊乱
轻度低钠血症可用生理盐水静脉滴注,中、重度低钠血症宜用3% 或5%高渗氯化钠溶液缓慢静脉滴注。注意严密监测血钠及其它电解质水平，防止补钠过多、过快造成高渗状态，带来更严重后果。一般补充血钠至135 mmol/L即可，同时注意及时监测血钠浓度，根据血钠变化及时调整用量。补钠过程中，血钠浓度上升速度不宜过快，以避免延髓脱髓鞘综合征的发生，在低钠血症急性期以每小时提高1～2 mmol/L渗透压浓度的速度为宜。所需补钠的克数(g) = (140-测得的血钠)×体重(kg)×0.2/17，开始时先给予总量的1/3 或1/2，或补钠量(mmol)=血清钠的下降值×体重×0.6。
（4）监测体温
在补液过程中要注意监测患者体温，防止大量灌洗液引起的术中、术后严重低体温,预防术后苏醒延迟。
（5）心衰的治疗
发生充血性心力衰竭，可酌情采用洋地黄类药物强心，同时注意扩血管、利尿治疗，注意严格控制液体入量,建议监测中心静脉压指导输液。根据情况,酌情使用抗生素预防感染。
七
5大预防策略不可忘
策略一：控制膨宫压力
在不影响手术视野的情况下，尽量减小灌洗液压力，控制宫腔压力在100 mmHg 以下，不宜超过平均动脉压。
策略二：控制手术时间
合理设计手术方案，缩短手术时间，手术时间最好控制在1小时内。
策略三：严密观察宫腔灌流液出入量差
当电解质膨宫液差值>1.5L或非电解质膨宫液差值>1.0L时应停止手术，同时监测血钠离子浓度，监测生命体征、血氧饱和度及尿量。
策略四：动态监测生化指标及血糖
如手术时间超过半小时，膨宫液出入量差近1 L，或患者出现血容量增加，细胞内水肿的异常症状体征时，应警惕TURP综合征的发生，及时检查生化指标并注意血糖监测，尤其是术中选用5 %葡萄糖膨宫液时，血糖升高是快速判断过度水化综合征的一个重要指标。
策略五：选择合理的麻醉方式
尽可能选择蛛网膜下腔阻滞联合硬膜外麻醉，患者保持清醒状态，有助于观察患者的精神状态及意识变化。术中注意密切观察生命体征，及早发现肺水肿、脑水肿表现。如采用全身麻醉，过度水化综合征导致的如精神错乱、惊厥、昏迷等神经系统症状常被掩盖，不利于并发症的早期发现与处理。
搞定TURP综合征，以后宫腔镜下电切术再也不怕啦！
参考文献
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