直播回顾 |“约会”梁春,浅析心梗患者二级预防的优化管理方案

  心梗的二级预防主要针对心梗再发、心梗后心力衰竭等心血管事件进行干预,其旨在控制各种危险因素,应用(非)药物治疗,减少梗死后并发症以及猝死的发生率,改善预后。其中,循证证据表明,心梗患者二级预防的药物使用愈充分,改善远期转归的作用愈显著。中国指南和英国指南均推荐,心梗患者二级预防需采用最大耐受剂量的β受体阻滞剂并长期服用。但调查显示,心梗后二级预防中,我国β受体阻滞剂的使用形势不容乐观,不仅使用率低,而且使用剂量明显不足。为此,2月22日(周三),“相约星期三”特邀请了上海长征医院心内科主任梁春教授与我们分享如何优化心梗患者二级预防的管理策略。

  来源|医学界心血管频道

  

心梗患者预后控制不佳,

二级预防药物应用不足

  冠状动脉病变与重度狭窄或完全闭塞的急性进展有关,甚至最终会导致大多数患者发展为不稳定型心绞痛或其它ACS,而ACS或心梗后患者心脏恶性事件发生风险更大,更需要关注!

  CLARIFY研究显示,我国稳定性冠心病患者中,超半数有心梗病史;一项大型注册研究显示,心梗后患者的预后控制不佳。调查研究显示,心梗患者随访中,β受体阻滞剂的依从性差,出院后的使用率仅44.2%。REST研究指出,稳定性冠心病患者β受体阻滞剂使用剂量不足,美托洛尔≤40 mg/d。

  这一系列研究证实:进一步改善冠脉护理,存在巨大潜力!

  二

加强心梗患者的二级预防,改善长期预后

  对于心梗后患者需采取心脏康复治疗,包括生活方式干预和药物治疗等综合管理。

  心脏康复/二级预防(CR/SP)包括:患者评估、血压管理、血脂管理、糖尿病管理、体重管理、心理社会因素管理、戒烟、营养咨询、体力活动咨询以及运动锻炼。心脏康复的两大关键是长期和综合

  通过CR/SP 4个阶段的管理,可提高患者在不同阶段对药物治疗的依从性(图1),药物治疗包括:阿司匹林、ACE抑制剂、β受体阻滞剂和降脂治疗。

  

图1

  二级预防中,抗血小板药物、调脂药、β受体阻滞剂和ACEI使用愈充分,改善远期转归的作用愈显著。

  欧美权威指南一致推荐,心梗患者需长期服用β受体阻滞剂(图2):

  

图2

  2015年中国STEMI指南和2013 NICE心肌梗死二级预防指南中也指出,心梗患者二级预防需采用最大耐受剂量长期服用β受体阻滞剂。

  

足量美托洛尔有效降低心梗患者的死亡率,

且耐受性良好

  β受体阻滞剂可抑制交感过度激活,改善心肌缺血,延缓冠心病的进程。

  哥德堡研究证实,美托洛尔200 mg,显著降低心梗患者24个月内的死亡风险高达23%;该研究中,较低剂量组,≥50%目标剂量的BB可有效降低心梗后患者1年内的不良事件发生率。

  AMI荟萃分析结果显示,长期使用美托洛尔200 mg/d,可降低心梗患者3年内的猝死风险达40%。心梗患者长期随访(5年)研究表明,美托洛尔可降低心梗患者的死亡率具有剂量依赖性。

  大量研究显示,琥珀酸美托洛尔缓释片血药浓度平稳:200 mg美托洛尔缓释片血药峰值等同于50 mg平片,且均在治疗窗内(图3),200 mg不会引发急性心梗患者血压过低和急性心梗患者心率过低。经超过4万例COMMIT/CCS-2研究证实,中、西方人群对200 mg美托洛尔的耐受性无明显差异。

  

图3

  琥珀酸美托洛尔缓释片制药工艺(图4),采用多单位微囊系统,每日一次,依从性好。

  

图4

  综上,众多循证证据表明,足量美托洛尔对心梗后长期预后有更多临床获益,且安全性良好;结合指南建议,对于心梗后患者可采用β受体阻滞剂并进行长期治疗。

  

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