周六是我在北京华府妇儿医院妇产专家工作站会诊的第一天，看了一位卵巢早衰病人，印象深刻。
28岁就突然不来月经了...
她28岁，已经半年不来月经，化验了多次FSH，都在绝经水平，染色体和甲状腺功能正常。
我没再给她抽血，已经很可怜了，能少痛还是少痛一次吧。重复了B超，子宫萎缩，内膜菲薄，两侧卵巢均未看到优势卵泡生长，可以明确诊断卵巢早衰。
卵巢早衰（POF）是一个逐渐被弃用的诊断，妇产科学界正在逐渐规范化地称之为原发性卵巢功能不全（POI），30岁之前发病率极低，只有0.1%，35岁发病率大概是1/250，到了40岁，每100个女性就会有一个出现早衰和绝经。
育龄期女性应该每21-35天来一次月经，每次2-8天，出血量在5-80ml之间。多数POI都不是突如其来，会有月经稀发的先兆，同时伴有雌激素缺乏的相关症状。
在妇产科医生眼里，女人不是水做的，而是雌激素做的，没了雌激素，女人的每个细胞都会枯萎，皮肤松弛，失去光泽，天气不热却一阵阵的心烦气躁潮热出汗，性欲减退，虎狼之年却心如止水，或者性生活过程中阴道干涩、不适甚至疼痛，尿频或者小便有烧灼感。此外，还会有睡眠不好，注意力不集中，精力不足，做事总是感到力不从心等等。
某些性染色体缺陷及常染色体基因缺陷、自身免疫功能紊乱、感染或医源性因素等均可导致POI发生。
然而，接近50%的POI完全找不到原因，被诊断的女性通常会自责和内疚，总是回想自己到底做错了什么，贪凉了？冬天穿裙子了？年少无知做过几次流产了？这些都不是明确的致病因素。
POI的危害和长期管理的重要性
（一）骨健康：雌激素对骨骼健康至关重要。卵巢停止排卵，雌激素缺乏，导致骨量减少，快速骨质丢失的速度在绝经前10年为每年2%～3%。这种骨质丢失通常是默默发生，不痛不痒，多数早衰病人可以很多年没有觉察，直到发生骨折，才被关注。
及时进行正规激素替代治疗（HRT）和生活方式调整，有助于改善骨质丢失，如果已经发生骨质疏松，同时进行抗骨质疏松治疗。
（二）心血管健康：相对同龄个体，POI女性的心血管疾病风险升高，应该每年检测血压、体重、血脂、空腹血糖和糖化血红蛋白。
及时进行HRT，对血脂、血压、胰岛素抵抗、血管内皮功能均可发挥有利作用，控制心血管疾病的发生风险。同时还应积极改变生活方式：
戒烟
定期进行负重运动
保持健康体重（避免过胖和过瘦）
（三）认知功能：过早绝经的女性如不进行HRT，认知功能会急剧下降，患痴呆和帕金森病的风险增加，HRT能够改善认知功能。
（四）泌尿生殖系统：持续的低雌激素状态引起外阴阴道萎缩，性生活困难。雌激素软膏配合阴道润滑剂，能够改善阴道干涩，疼痛，小便不适，以及性交困难，性交痛等症状。
（五）POI患者的寿命和生命质量：未经治疗的POI患者寿命缩短，死因主要源于心血管疾病和肥胖，HRT可能降低其风险。
POI的治疗
（一）生活方式的调整：
平衡膳食
维生素D和钙的充分摄入
户外运动，负重锻炼
维持适宜的体重
戒烟
（二）HRT
缓解低雌激素相关症状
保护骨骼健康
保护心血管
获益多，风险小，只要没有禁忌，均应给予HRT
POI治疗过程中的常见困惑
姑娘眼泪汪汪地看着我说：“我还这么年轻，不想整天泡在药罐子里，我这么老远奔着您来，就是为治好病，不依赖药物。”
此刻，我应该是最理解她心境的人了。很多早衰女性在得知病情的最初，都会有抗拒心理，不愿意承认自己的病情，还有人因为药物是激素而抗拒HRT。
HRT并不糖皮质激素（该药在非典时期因为股骨头坏死的副反应而广为人知，客观地说，即使是糖皮质激素，病情需要的话该用也得用，正规用，尽量避免副作用是正途），我们补充的是雌激素和孕激素，这些都是健康女性每个月都要自然分泌的激素。有了这些激素，女人就水嫩漂亮有活力，有旺盛的生育能力，没了这些激素，女人就会闭经衰老，丧失生育力。
早衰病人没有了每个月的自然排卵和激素分泌，只能通过补充激素进行替代治疗，吃药就像吃饭一样，一顿饭只管一顿饱，下顿不吃又会饿，不存在那样一种药，吃几副病就治好了，再也不用吃药了。
“张大夫，他们说，吃激素会得乳腺癌，那不是得不偿失？”
这个我可以肯定地告诉她，已有研究证实，早衰女性接受HRT并不增加乳腺癌风险。
“张大夫，我听您的，好好吃药，但是，吃到什么时候是头呢？我多长时间来看您一次？”
起码应该持续治疗到中国女性自然绝经的平均年龄（49-50岁），之后还要不要吃药，看个人意愿。
PIO患者需要HRT的时间长，我会选用最接近天然的雌激素及孕激素为她进行补充替代，减少对乳腺、代谢及心血管等方面的不利影响，治疗期间需要坚持每年随诊，医生了解用药的依从性、满意度、副反应以及可能需要改变方案、剂量的需求。
听我解释后，她似乎接受了这一切，开始有了一点轻松的表情：“我真傻，20岁时做过人流，非常后悔，这些年一直避孕，想想都可笑，以后不用买避孕套，省钱了。”
“即使明确诊断POI，偶尔也会有意外排卵，POI女性在发病早期，仍有5%的自然妊娠率，如果不想生育，仍需避孕，而且还要考虑到性传播疾病的风险。”
我告诉她，使用避孕套是对的，这钱不能省。
“张大夫，最后一个问题，其实我有一个处了几年的男朋友，快要谈婚论嫁了，我应不应该把这事儿告诉他？”
真巧，刚送走的一位子宫内膜异位症、卵巢有巧克力囊肿的姑娘也问了同样的问题，她说自己刚交了一个男朋友，要不要告诉他自己的这个病。
我没多说，让她回去看我曾经的一条新浪微博，评论中网友、病友还有普通群众对此事展开过空前大讨论，供她参考。
我只告诉她：“人心向上，人性向下，恋爱结婚还八字没一撇的时候，不着急考验人性。”
子宫内膜异位症病人中一半以上能正常怀孕，还有一部分能通过辅助生殖技术怀孕生子，早衰和子宫内膜异位症还是略有不同，如果准备结婚，我主张据实以告，然而最终的决定权在病人自己，医生会为每一位病友保守秘密。
早衰女性都很年轻，对此病毫无心理准备，将来能否坚持随诊，好好吃药，一方面取决于自己对疾病的认知，更取决于医生的看病方式。
如果有一个较为感性和充满关怀的开始，以一种病人能够接受的方式告知诊断结果，提供准确的诊疗信息，在后续治疗中，病人又能得到伴侣或者家人以及义工组织，哪怕是QQ群的情感支持，都会极大增加治疗的顺应性，她们会调整心态，积极改变生活方式，好好吃饭，早睡早起，制定锻炼计划，同时好好吃药。
否则，病人极容易破罐破摔，像花儿一般枯萎和衰老，最终记忆力减退，理解力下降，骨头酥脆，摔一个屁墩儿就骨折了，或者过早患上痴呆、帕金森或者心血管疾病，减损寿命。
研究发现，大多数病人对医生的告知方式不满。每次要把坏消息告诉病人的时候，我也是小心翼翼+“察言观色”，生怕病人不好好吃药，不知病人离开诊室是如何评价自己，但求尽心尽力，无愧于心吧。
最后，借土耳其诗人塔朗吉的《火车》，祝福每一个走在未来道路上的病友：愿你一路平安，桥都坚固，隧道都光明。
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张羽
妇产科副主任医师
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