前两天为一位75岁的老母亲做了一台阴式子宫切除术+阴道前后壁修补术+会阴修补术。手术很顺利，术后老人家几乎没什么疼痛不适，第二天就顺利出院了。
然而，她的子宫其实是正常的，那这是怎么回事呢？为什么要切子宫呢？原来都是生孩子惹的祸。
老人家生了3个孩子，均为顺产，最近3年来，反复被一件事困扰，时不时的阴道会脱出一大块东西，造成行动不便，且排尿困难，必须手法还纳之后，才能排尿。经检查发现，老人家有重度阴道前壁膨出，中度子宫脱垂，轻度阴道后壁膨出。
这是一类盆底功能障碍性疾病。正常女性的子宫和阴道、直肠、膀胱之间的关系是这样的。
解剖关系清晰，前面膀胱，中间子宫，后面直肠。直肠子宫陷凹哪里，有一段阴道和腹腔之间，只有一层阴道壁和腹膜。平常我们做阴道后穹窿穿刺，从这里能进到腹腔，抽到腹腔内的积液。
但是，当发生脱垂后，可能就成了这样子：
整个盆底腹膜变得平坦，膀胱子宫陷凹，和直肠子宫陷凹变浅了，并且阴道到腹腔的距离变长了。
这时候，尿道已经开始松弛，膀胱颈也松弛了，所以很多人会有大笑，或者咳嗽的时候漏尿的现象。这就叫“张力性尿失禁”。有的人甚至裤子一整天很少有不湿的时候。
如果阴道前壁膨出，可能出现这种情况，一般看客就完全看不懂了！
这位老母亲就是这种情况，阴道前壁完全膨出，顺带把膀胱也带出来了，导致尿道和膀胱成角，所以无法排尿。
那么怎么办呢？
其实办法很多，最经典的术式就是这次我做的方法，经阴道子宫切除+阴道前后壁修补术。
所谓阴道前壁修补，就是把膨出的阴道前壁切开，把膀胱和阴道的间隙游离出来，然后用荷包缝合的方式，让把膨出的膀胱推上去，回到它该去的位置。很抽象是不是，学会这个手术之前，我也觉得很抽象。
因为盆底松弛的关系，这时候，她的阴道粘膜往往有很多多余的部分，修剪掉部分阴道前后壁，冲洗缝合。同时，子宫切除后，可以通过手术的方式，把子宫最强的韧带，子宫主骶韧带重新固定在阴道顶端，形成加固作用。更重要的是，把上面的腹膜，也和阴道顶端缝在一起，起到悬吊作用。如此，膀胱就不再掉出来了。
这个术式很经典，有上百年历史了。但是，这个术式中，被切掉的子宫，其实是被冤枉的。因为子宫并没有病，缺被切除了，这并不符合我们临床上治疗疾病的基本逻辑。
于是，近些年来，又出现了各种层出不穷的新术式，不切除子宫的方式。基于盆底的吊床理论，盆底之所以脱垂，其实是吊床松了，既然是吊床松了，把吊床加固不就得了？干嘛要切子宫呢？
于是，各种基于网片植入的术式涌现出来。当中最经典的，就是强生公司的全盆修补手术。做法就是将一种网片植入到阴道前后壁，主要是穹隆部，并固定在耻骨支，骶棘韧带等部位，重建整个盆底吊床。手术操作很简单，效果也是 立竿见影。
不过遗憾的是，后来，强生的全盆重建网片，一度被召回了。详情并不清楚，但我明确知道的是，这东西是个异物，埋在阴道粘膜下，放进去就不可能取得出来，个别人异物反应重，出现网片暴露，侵蚀等问题。
立竿见影的术式，还不止全盆重建。聪明的医学专家革命之心不死，又发明了腹腔镜下的盆底悬吊技术，解决了网片埋置在阴道粘膜下，发生暴露、侵蚀的问题，手术操作还被进一步简化，手术极其简单，而效果却立竿见影。
但是，网片这个东西，终归还是个异物，并且医用植入性材料往往价钱不菲。不过这并难不倒聪明的医学专家们。另一个术式，同样不切子宫，也完美解决了这个问题，那就是腹壁子宫悬吊术，可腹腔镜做，可以开腹做，不过现在都不愿意做开腹，都腹腔镜解决了。做法也很简单，就是把子宫划出粗糙面，缝合固定在腹前壁，形成牢固粘连。但是操作起来并不简单，如果是腹腔镜做的话，非常考验手术大夫的缝合基本功。
既然明知道子宫冤枉，为毛要切子宫啊？既然有这么多选择，为毛要选这个方式啊？
老把式有老把式的优点，所以才会经久不衰。第一，它不留异物；第二，它性价比高；第三，它久经考验，效果确切。
这位老人家，膀胱膨出得厉害，如果单纯从上面悬吊，膀胱和阴道前壁的错误关系并没有纠正，所以主观上，我还是倾向于把膀胱兜上去。而兜上去这个操作，是经阴道做的。既然要经阴道操作，那就全套经阴手术吧。当时，我大概就是这么思考的。
不过，诸多不切子宫的术式中，我还是比较青睐腹腔镜悬吊的方式。
关于盆底功能障碍性疾病的手术，我并不建议一有症状就积极采取手术治疗，症状没有严重到一定程度，不必要这么积极手术。因为，这个重建性的手术，重建的东西，很难达到和正常天生的一样好。有的人手术后排尿还是会有问题，甚至是大问题，比如尿不出来。当然，这些问题也是迟早能解决的，时间问题，有的安上几个月尿管，或者间隙导尿，时间长了，慢慢也能好。轻度的盆底脱垂，张力性尿失禁，在不影响生活的情况下，可以暂时观察，通过盆底肌肉的主动训练，也许能缓解。如果症状严重，对生活造成了困扰，当然建议积极手术治疗，这时候，做了手术，你能明显感受到生活质量的提高。
这段时间，做了几例阴式子宫切除的手术，有非脱垂的，有脱垂的。有人说，脱垂的好做，有人说，非脱垂的好做，其实，只要会了，都不难做。但是，脱垂子宫，和非脱垂子宫，在解剖关系上，存在极大的不同，以至于手术操作、步骤、技巧上也有极大的不同。这个问题，将来有时间咱们再细说。
作者：郭铭川
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