治疗妊娠期亚临床甲减，看最新指南怎么说？
记者 | 简渝苏
整理 | 刘睿
来源 | 医学界妇产科频道
2017年1月，美国《甲状腺》杂志刊登了美国甲状腺学会（American Thyroid Association，ATA）、欧洲甲状腺协会、美国妇产科医师学会以及美国母胎医学会共同发布的《2017年妊娠期及产后甲状腺疾病诊治指南》。其中，对于妊娠期亚临床甲减的诊断标准，做了较大范围的更新。
上周，在2017药品评价高峰论坛上，来自中国医科大学附属第一医院内分泌科主任、中华医学会内分泌学分会副主任委员、甲状腺学组组长单忠艳教授结合ATA指南与国内临床研究证据，进行了题为《亚临床甲状腺疾病的干预时机与治疗策略》的演讲。
会后，《医学界》记者就ATA指南更新点以及妊娠期甲状腺筛查的热点问题对单忠艳教授进行了采访。
单忠艳教授现场演讲
一、2017ATA：分层诊治，一图读懂
在最新ATA推出的指南中，最大的更新点之一就是：妊娠早期亚临床甲减TSH上限不再是绝对值2.5mIU/L，而是选择了妊娠特异性的参考范围上限为上限值，并建议若无法获得本单位参考范围，可选择4.0mIU/l作为妊娠期TSH上限值。
对于妊娠期亚临床甲减的治疗策略，建议根据TSH水平和TPOAb结果分层后进行针对性的干预：
1、 TSH＞10 mIU/l时，不论TPOAb抗体是不是阳性，都要进行治疗。
2、 TSH大于妊娠特异性的参考范围上限，小于10 mIU/l，根据TPOAb结果进行判断：如果是阳性，必须治疗；如果TPOAb抗体阴性，可以考虑治疗。
3、 TSH＞2.5mIU/l，但是小于妊娠特异性的参考范围上限，要参考TPOAb的水平：TPOAb若为阳性，考虑治疗；TPOAb阴性，不治疗。
二、国内指南即将更新，3大亮点提前看！
2012年，中华医学会内分泌学分会和中华医学会围产医学分会联合编撰了《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》。作为内分泌学分会副主任委员、甲状腺组组长，单教授透露该指南即将进行更新，在妊娠期亚临床甲减领域可能会有以下3大更新点：
首先，与2017ATA指南一样，既往妊娠期TSH 2.5mIU/L这一上限值会被新指南摒弃。2005年国内刚刚开始启动有关妊娠期甲状腺疾病的研究，后来随着我国相关领域积累的数据越来越多，单教授等发现中国人不适合2.5 mIU/l作为妊娠期亚临床甲减的诊断的上限值：“我们也很高兴看到，今年ATA指南中已经不再将TSH 2.5 mIU/l作为妊娠期亚临床甲减的诊断切点。”
那么，ATA指南中建议的4.0mIU/l作为诊断妊娠期亚临床甲减的标准是否适合中国人群？单教授表示，我们还需对目前现有的数据进行再分析。
第二，有关亚临床甲减的治疗问题。以前，我国指南都是跟着国外走，对于TSH＞2.5mIU/l，TPO抗体阳性是需要治疗的。
目前，ATA最新指南做了详细的分层，单教授认为该分层有循证医学证据的支持，我们可以作为参考，但她认为，ATA做的推荐还是有一些不全面的地方，比如没有参考既往的不良妊娠结局：
“现在流产和生二胎的人越来越多，我认为我们要修订指南的话，还要参考既往是否存在不良妊娠结局这样一个条件，再根据TPO抗体是否为阳性，以及TSH的水平，综合这三个因素做一个综合的评估。”
比如，在ATA指南中认为，患者TSH介于2.5mIU/l和妊娠期上限值之间者，TPO抗体阴性可以不治疗。但是，如果这些人群中，既往存在不良妊娠结局，比如早产、流产，循证医学证据表明也需要进行LT4的治疗，并且可以改善妊娠不良结局。“因此，如果我们自己再修订指南的话，这些方面肯定会有一些自己推荐的建议。” 单教授说。
第三，有关ATA指南中提到的妊娠妇女碘营养的问题也值得商榷。ATA指南通过尿碘浓度来判断孕妇体内碘元素缺乏或过量。但是，根据单教授等人的研究发现，妊娠妇女采用尿碘浓度来评估碘营养状况是不准确的，应该用尿肌酐做一个校正。所以，如果修订我国指南，可能会建议采用尿碘与尿肌酐的比值来评估孕妇碘营养状况。
三：妊娠期妇女，普查甲状腺疾病很有必要
妊娠期妇女该不该常规筛查甲状腺功能？目前国际上尚有争议，欧洲、美国、印度等国家对妊娠期甲状腺疾病的筛查所针对的人群均有所不同。
以美国甲状腺疾病指南为例，美国指南建议应该对存在妊娠期甲状腺疾病高危因素的人群进行筛查。这些高危人群特征共14条，主要包括年龄＞30岁、既往有甲状腺疾病家族史和既往史、有自身免疫性疾病的家族史或既往史、既往存在早产、流产等不良妊娠结局者、BMI大于40kg/m2者、多次妊娠等。
单教授认为，对所有的妊娠妇女筛查或普查甲状腺疾病，总体而言利大于弊。具体的出发点包括：
1、妊娠期甲状腺疾病有没有害处？众所周知，临床型甲状腺疾病，诸如临床甲亢、临床甲减肯定是有害无利的。至于亚临床甲亢，可能对妊娠结局和后代智力没有影响。但是妊娠期的亚临床甲减，包括TSH＞2.5mIU/l，目前已有明确证据表明会增加妊娠不良结局诸如流产、早产等风险，还有可能对后代智力造成影响。
2、对于亚临床甲减的妊娠妇女，给予药物治疗干预后能否改善不良妊娠结局和智力？单教授坦言，这个方面目前存在争议，但从目前的研究结果来看，干预的时间早可能会带来有利的影响。
3、有没有良好的筛查手段？目前，TSH筛查的指标很稳定，方法也很敏感，因此筛查手段没有问题。
4、效益成本比高吗？已经有国外分析证明，普遍筛查存在很高的效益成本比。另外，采用干预药物LT4对亚临床甲减进行干预，既简单、又便宜，且副作用少，是妊娠期A类药物。
综上所述，对妊娠期妇女进行普遍甲状腺功能筛查的条件是具备的，唯独有争议的一点是干预之后是否能带来益处，还需要证据证明。但是就我国国内的指南来说，我们还是建议进行普遍筛查。
值得注意的是，随着二胎政策的开放以及高龄产妇的增加，有复发性流产既往史的患者及正在进行试管婴儿的妇女一定要考虑筛查甲状腺功能。现在已经有研究证实，做试管婴儿的人群，如果TSH＞2.5 mIU/l，其流产风险明显增加，如果给予LT4治疗后，可以明显降低其流产的风险，而且显著增加其活胎出生率。
“所以，我们对于这两个特殊人群要及时筛查甲状腺功能和抗体，这是最受益的两类人群。”单教授说。
四、妊娠期甲状腺疾病的筛查时间越早越好
目前在国内，大家对优生优育的理念比较强，妇女在家很早就可以通过试纸检测出是否怀孕，这也就具备了早孕期筛查的条件。所以，对于拟妊娠的女性，在备孕期间，一旦发现自己怀孕了，都应该去做甲状腺功能的检测，包括TSH、T4、TPO抗体，这样才能更早的发现妊娠期甲状腺疾病。
具体的筛查时间建议在怀孕8周之前进行。因为在妊娠8周之前给予起始干预治疗是可以改善妊娠不良结局和后代智力发育的。如果在12周之后给予干预，目前国内外得到的结果都是阴性的，也就是药物干预不能再改善妊娠不良结局和子代智力发育。综上所述，妇女进行妊娠期甲状腺疾病筛查的较适宜时间为妊娠8周之前或怀孕前。
那么，如果由于经济的限制，只能查一个指标怎么办？单教授回答了记者的疑问：“这种情况下，我们首推TSH。如果经济上允许再加一个指标的话，推荐TSH加TPOAb同时筛查。”
目前已经证实，单纯的TPOAb阳性就可以导致不良妊娠结局的发生，特别是流产、早产。根据单教授等人的研究，如果TPOAb抗体阳性，TSH在正常妊娠推荐的范围之内，那么流产的发生风险差不多会提高3倍。根据国外的文献进行荟萃分析的结果，单纯的TPOAb阳性增加早产或流产的风险约在2~3倍。所以说单纯的TPOAb抗体阳性，也需要进行干预治疗。
关于妊娠期亚临床甲减是否值得干预，既往有2个大型研究得出了有争议的结论。对此，单忠艳教授如何看待？我国学者又进行了什么样的尝试？请看《医学界》为您带来的后续报道！
征 稿