银屑病是一种皮肤病，但同时也要考虑全身系统，医务人员应该对患者进行简单的合并症筛查，并向其父母解释银屑病未来可能面临的健康风险。
作者 | 木子
来源 | 医学界儿科频道
5月17日，儿童皮肤病研究联盟和美国银屑病基金会联合制定了关于儿童银屑病合并症筛查的首个指南，发表在JAMA Dermatology 杂志[1]。
这些推荐意见以专家共识为基础，为筛查提供了一个起点，未来研究更深入、证据更多的时候，筛查可能会进一步细化和分层（例如按年龄组，疾病亚型，严重性）。该指南的指导对象是初级保健医师、皮肤科医师和其他儿科医护人员等，专家认为，早期筛查的有效性和积极干预对预防并发症的发生有重要意义[2]。
近三分之一的银屑病患者是在儿童期发病，儿科医生可能不知道银屑病和心肌梗死、糖尿病、高血压、高脂血症、关节炎、肥胖、代谢综合征和肝脏疾病等合并症有关，当遇到有银屑病的儿童和青少年时，有必要评估哪些风险因素会导致成人阶段面临更大的健康问题。
银屑病是一种皮肤病，但同时也要考虑全身系统，医务人员应该对患者进行简单的合并症筛查，并向其父母解释银屑病未来可能面临的健康风险。
一、指南推荐的筛查意见如下：
1、超重或肥胖
从2岁开始筛查超重和肥胖，使用身体质量指数（BMI）标准：
超重：≥85百分位数，<95百分位数
肥胖：≥95百分位数
2、2型糖尿病
1）10岁的患儿，或者对于有2型糖尿病两种风险的青春期肥胖患儿，每3年筛查一次（2型糖尿病相关危险因素见表1）；
（表1，2型糖尿病危险因素[3]）
2）对于肥胖的患儿，从10岁起或者青春期起，每3年筛查一次；
3）筛查方法为检测空腹血糖；
4）青春期前儿童不推荐筛查，因为其2型糖尿病患病风险很低。
3、血脂异常
1）对9-11岁，17-21岁的患儿进行普遍的血脂检测；
2）这些年龄范围之外，筛查有心血管危险因素的儿童（血脂异常的12个相关危险因素见表2）；
3）建议进行空腹血脂检查。
（表2，血脂异常危险因素）
4、高血压
3岁起每年筛查一次，参考年龄、性别、身高的血压标准数值表[4]（男孩见表3，女孩见表4）。
（表3，男孩血压标准数值表）
（表4，女孩血压标准数值表）
5、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）
对9-11岁的肥胖或超重且伴有以下危险因素的儿童进行丙氨酸氨基转移酶的筛查：中心性肥胖，胰岛素抵抗，糖尿病前期或糖尿病，血脂紊乱，阻塞性睡眠呼吸暂停综合症，有非酒精性脂肪肝或非酒精性肝炎家族史；
对于更年轻的患者，有诸如严重肥胖、非酒精性脂肪肝或非酒精性肝炎家族史、垂体功能减退等危险因素时考虑早期的筛查；
在初步的正常检查以后，如果危险因素未改善或家中，则考虑每2-3年或更频繁的复查转氨酶水平。
6. 多囊卵巢综合征
医生应该意识到可能伴有多囊卵巢综合征，对有症状的患者（如月经减少或多毛）进行相关检查。
7. 胃肠道疾病
银屑病儿童炎症性肠病发病风险增加，对生长速率下降，或不明原因的体重下降，或有炎症性肠病症状的儿童考虑及进行消化道检查。
8. 关节炎
评估全身和物理检查（提供儿童银屑病性关节炎的典型特征）;在诊断银屑病的同时检查关节炎，后续进行周期性检查。
9. 葡萄膜炎
仅在伴有银屑病性关节炎的患者中开展常规的眼科检查。
10. 心境障碍和物质滥用
无论年龄多大，每年开展抑郁和焦虑的筛查；11岁起每年检查有无药物滥用上瘾。
11. 生活质量
评估生活质量，考虑采用形式化的生活质量评估工具如儿童皮肤科生活质量指数。
12. 全身系统性治疗
在开展系统性治疗之前考虑银屑病合并症对药物的选择，耐受性和副作用的影响，需要时用药前后进行检测（如血脂和肝酶化验等）。
二、抑郁、焦虑和生活质量下降，都可能和银屑病有关
2016年11月，依那西普成为第一个特别批准用于治疗儿童银屑病的生物DMARD药物，预计未来几年将会有更多的生物制剂被批准用于儿童银屑病。目前，银屑病的干预手段越来越好，但管理方面还有很多问题没有解决，所以让专家们一起探讨出可执行的共识意见是很有意义的。
该指南的制定过程征求了包括儿科皮肤科，儿科内分泌学，儿科肝病学，儿科风湿病学，儿科胃肠病学以及成人和儿科心脏病学（包括预防心脏病学）等领域的专家。该小组通过PubMed对1999年1月至2015年12月期间英文研究进行了审查，共搜索出153项相关研究，其中26篇涉及儿科患者。
由于儿科研究的数量有限，专家小组对达成共识的建议给出了C级证据等级（指基于共识，临床经验、专家意见、着眼于疾病的证据或病例报告。）
总体而言，与没有银屑病的儿童和青少年的筛查建议相比，这些建议没有太大的区别，因为目前的证据不足以支持儿童银屑病患者进行更加详尽的筛查。
但无论如何，医务人员应该意识到儿童银屑病患者发生这些合并症的风险更高。
例如，研究显示，肥胖人群比正常体重人群更容易患银屑病。肥胖，作为一种促炎状态是否增加银屑病风险尚未确定，然而肥胖会引发心脏病、肝脏疾病、代谢综合征、高脂血症和其他健康问题，进而增加银屑病患者的健康风险。
指南还强调了其他严重并发症，例如，患有严重银屑病的成年人早期心肌梗死的风险增加等等。医务人员应该考虑儿童银屑病进展到成年人时会面临的风险，早期干预，减少残疾。指南还引起了人们对抑郁、焦虑和生活质量下降的注意，银屑病可能会对患儿情绪、学校和社交能力产生不良影响，甚至会引起校园欺凌现象。
参考文献：
[1] Osier E, Wang A S, Tollefson M M, et al. Pediatric Psoriasis Comorbidity Screening Guidelines[J]. JAMA dermatology, 2017.
[2] Guidelines on Psoriasis Comorbidity Screening in Kids Issued - Medscape - May 23, 2017.
[3] 翁建平. 中国 2 型糖尿病防治指南 (2013 年版)[J]. 中华糖尿病杂志, 2014, 7(4): 4.
[4] FOR E P O N I G, CHILDREN R R I N. Expert panel on integrated guidelines for cardiovascular health and risk reduction in children and adolescents: summary report[J]. Pediatrics, 2011, 128(Suppl 5): S213.