《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》4.5.7.5条款要求对住院时间超过30天的患者进行管理与评价，是48项核心条款之一[1]。南方医科大学南方医院是一所集医疗、教学、科研和预防保健为一体的大型综合性三级甲等医院，于2015年9月顺利通过三甲复审。鉴于目前已发表的对住院天数超过30天的患者进行管理与评价的文献较少,本研究通过分析该院2013年-2015年相关数据，展现了医院的管理成效。
1资料与方法
1.1资料来源
1.1.1病案首页信息资料从医院信息系统中调取2013年-2015年的病案首页信息，收集内容主要为出院患者的身份信息、付费方式、出院诊断、出院诊断对应疾病编码等。出院诊断编码采用国际疾病分类ICD-10编码[2]。
1.1.2住院天数超过30天的患者的信息该院自2012年11月启动对住院天数超过30天患者的电子病历实时预警与原因监控，对住院天数达到30天的患者在医师工作站实时弹出提示窗口，提醒经治医师及时完成科室大查房，完成对患者病情的评价及分析记录，并在医师工作站填报超长原因。超长原因选项为病情未好转，发生并发症，发生医院感染，患方不愿意出院，属于转科病例，等待检验结果，等待手术安排，等待病理结果，等待CT、MRI、PET等报告，移植患者和其它原因。
1.2数据统计分析
统计分析软件为IBMSPSS19[3]。病种通过出院第一诊断匹配疾病编码ICD-10章节名称，患者地域来源通过信息系统编程分类及人工分类相结合，患者性别、死亡情况、来源、付费方式、出院前5位科室、病种采用频数分析，不同年份间超过30天原因分析采用卡方检验，检验水准=0.05。
2结果
2.1超过30天住院患者一般情况
2013年-2015年住院天数超过30天患者共计6995例，占所有出院患者的2.4%；超过30天住院患者总床日数为327528天，占全院总床日数的13.4%。以目前平均住院天数8.5天计算，可以多收治31538例患者。因此，降低此类超长住院天数患者的住院天数对降低平均住院天数尤为重要。6995例超过30天住院患者的一般信息见表1。
2.2超过30天住院患者病种分布
按照ICD-10疾病编码章节，6995例超过30天住院患者中，病种最多为肿瘤患者，占比32.6%；其次为影响健康状态和与保健机构接触的因素，占比12.2%，其中又以其它医疗照顾居首位（Z51），有791例，Z51中则以恶性肿瘤维持性化学治疗（Z51.103）占比最多（484例，61.2%）；损伤、中毒和外因的某些其它后果为671例，居第3位，占比9.6%；居第4位的为循环系统疾病，占比8.8%；居第5位的为消化系统疾病，占比8.0%。见表2。
不同年份间，超过30天住院患者病种呈现波动状态：2013年居前5位的病种为肿瘤（33.4%），影响健康状态和与保健机构接触的因素（12.2%），损伤、中毒和外因的某些其它后果（10.3%），循环系统疾病（8.1%）和消化系统疾病（6.8%）；2014年居前5位的病种为肿瘤（31.1%），影响健康状态和与保健机构接触的因素（11.8%），循环系统疾病（9.6%），损伤、中毒和外因的某些其它后果（9.5%）和消化系统疾病（8.3%）；2015年居前5位的病种为肿瘤（33.3%），影响健康状态和与保健机构接触的因素（12.6%），损伤、中毒和外因的某些其它后果(9.1%)，循环系统疾病（8.6%）和消化系统疾病（8.6%）。
2.3超过30天住院患者原因分析
表3显示，不同年份间由于发生医院感染导致住院天数超过30天的差异有统计学意义（2=11.271，P=0.004），此类原因导致超过30天住院患者呈现下降趋势；不同年份间由于患方不愿意出院导致住院天数超过30天的差异有统计学意义（2=9.055，P=0.011），此类原因导致超过30天住院患者呈现逐年下降趋势；不同年份间由于移植患者导致住院天数超过30天的差异有统计学意义（2=22.722，P<0.001）。
3讨论
缩短平均住院日可以有效提高医疗服务质量，降低患者住院费用[4-6]。此次研究分析了住院天数超过30天患者的基本信息，收集了临床医师对超过30天住院患者的原因分析，可以为其它医院对此类患者的监控管理提供参考。目前，该院通过职能部门与医技科室、手术室的沟通，超过30天住院原因中的可控原因呈现良性下降趋势，为进一步缩短平均住院日提供了有利支持。
3.1超过30天住院患者以自费且来自广东省除外广州市患者为主
该院处于广州市白云区，超过30天住院患者以广东省除外广州市患者为主，占比56.0%。2013年-2015年，超过30天住院患者广东省除外广州市患者占比呈现逐年上升趋势，血液内科和儿科居出院前2位科室，与相关文献报道的出院科室前几位有所不同[7]。该院血液内科和儿科专科特色明显，其中血液内科为国家临床重点专科、广东省临床重点专科和广东省医学重点专科等，儿科的造血干细胞移植中心是华南地区儿童最早的移植中心，造血干细胞移植在规模和影响力上均居全国前列。由于该院具有雄厚的医疗影响力，地域辐射范围较广，因此吸引了越来越多的病情较复杂的患者来院就诊。付费方式中以自费患者为主（49.4%），也从侧面反映了该院的医疗影响力。
3.2超过30天住院患者病种以肿瘤为主
2013年-2015年，超过30天住院患者中，肿瘤患者占32.6%，其中以淋巴样白血病为最多（占比14.9%），其次为髓样白血病（占比13.3%），第3位为脑恶性肿瘤（占比9.1%），这与前几位出院科室是相对应的。淋巴样白血病住院患者主要在血液内科和儿科，脑恶性肿瘤主要在康复理疗科和神经外科。这与相关文献报道的病种前几位有所不同[8]。
3.3导致超过30天住院患者的原因呈现正向发展
对2013年-2015年超过30天住院患者超长住院原因进行收集与分析，首位原因为“病情未好转”（占53.7%），其次为“属于转科病例”（占18.2%）。“病情未好转”、“属于转科病例”的患者绝大多数属于病情复杂，且受医疗技术水平限制，属于不可控制因素；但少数转科病例需严格控制转科标准，减少无效转科而导致的住院时间延长。血液病等“移植患者”，由于骨髓重建需要一定的周期，也属于不可控制因素。以上3个原因除外，其余原因多属于可控制因素。如“等待CT、MRI、PET等报告”以及“等待手术安排”等，通过分析超长住院原因后，积极协调相关医技科室和手术室，通过优化检查流程、出台管理制度及激励措施，使得此类原因呈现下降趋势。“等待CT、MRI、PET等报告”从2013年的1.0%下降至2015年的0.8%，“等待手术安排”从2013年的2.9%下降至2015年的2.3%。“等待病理结果”和“等待检验结果”2013年-2015年下降不明显，医院通过PDCA循环开展持续改进，以达到减少此类原因导致的住院天数延长[9-10]。医院感染是住院天数延长的重要原因[11-12]，该院“发生医院感染”和“患方不愿意出院”均呈现显著下降趋势（P<0.012）。“发生并发症”呈现逐年下降趋势，但目前差异无统计学意义（2=5.051，P=0.080）。
参考文献
[1]中国医院协会.三级综合医院评审标准实施细则（2011版）[M].北京:人民卫生出版社，2012:3.
[2]世界卫生组织,北京协和医院世界卫生组织国际分类家族合作中心.疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)第十次修订本[M].第2版.北京:人民卫生出版社，2008.
[3]陈平雁.IBMSPSS19统计软件应用教程[M].北京:人民卫生出版社,2012,09．
[4]李雪梅，张志毅，高士洪，等.适宜控制医院平均住院日的实践与探索[J].中国医院管理，2013，33（9）：50-51.
[5]孙维甲，杨轶，赵雯，等.医院等级评审对平均住院日的影响及意义[J].中国医院管理，2014，34(8):63-65.
[6]宋萍，张际.以缩短平均住院日为切入点提高医院资源利用效率[J].中国医院管理，2009,29(5):10-11.
[7]聂静，刘佳.超长住院日患者分布特征与影响因素分析[J].中国医院管理,2015,35(8):44-46.
[8]张惠娟.2005-2007年我院前11位病种及费用分析[J].中国医院统计，2008，15(4):383-384.
[9]梁铭会，刘庭芳，董四平.品管圈在医疗质量持续改进中的应用研究[J].中国医院管理，2012,32(2):37-39.
[10]马骏.医院质量管理实用教程第十七讲医院的质控圈活动[J].中国医院管理,1988,8(3):61-63.
[11]冯丹，刘建超.超长住院日影响因素的Logistic回归分析[J].中国医院管理，2009,29(4):40-42.
[12]冯华，曹建文.上海市某综合性医院心内科超长住院患者研究[J].中国医院管理，2010,30(5):37-39.