发热怎么办？
作者丨gcplive
来源丨药评中心
发热，是儿童就医的主要原因。因为退热药只能短暂改善患儿舒适度，不能阻止原发疾病的进展，而且还可能产生严重不良反应，因此在“必要时”才使用退热药——当患儿肛温≥39.0℃（口温38.5℃，腋温38.2℃）时使用。
一、新生儿急性发热，应使用广谱抗生素
急性发热儿童中，绝大多数病因是良性、自限性的病毒感染，如呼吸道病毒或胃肠道病毒，但有少部分是细菌感染，如有中耳炎、肺炎和尿路感染，偶尔是非常严重的脑膜炎。
一般情况下，以下3种情况需要给与特殊注意：①体温≥41℃的所有儿童；②3个月以下的婴儿伴有任何原因的发热；③肛温≥38.9℃，且白细胞计数异常的6~24个月的儿童。
小于≤28天的新生儿，应怀疑B族链球菌、大肠杆菌、单核细胞增多性李斯特菌等。多数专家建议，新生儿急性发热应住院治疗，静脉给予广谱抗生素，待诊断明确后再进行调整。
目前推荐使用头孢曲松。头孢曲松能透过血脑屏障，半衰期较长，每天给药一次。新生儿（14天以下）每日剂量20~50mg/kg，婴儿及儿童（15天~12岁）每日剂量20~80mg/kg；婴儿及儿童脑膜炎，开始治疗的每日剂量100mg/kg（不超过4g）。
二、警惕与严重细菌感染相关的症状和体征
所有发热儿童都应仔细检查鼓膜、咽喉、胸部、腹部、淋巴结、颈抵抗和皮肤。瘀斑和紫癜通常提示有严重感染。临床医生应根据临床症状或体征来系统评估发生严重疾病的危险性。
三、根据年龄和病史，选用对乙酰氨基酚或布洛芬
最新国内指南不推荐使用温水擦浴退热，更不推荐冰水或乙醇擦浴方法退热。
当肛温≥39.0℃（口温38.5℃，腋温38.2℃），或因发热出现了不舒适和情绪低落的发热儿童，可使用解热镇痛药。
1、对乙酰氨基酚，可用于≥2月龄的儿童
儿童服用对乙酰氨基酚每次最大剂量为15mg/kg，每4~6小时1次，1天最多4次。儿童应选用对乙酰氨基酚滴剂、颗粒剂、栓剂，不宜选用复方制剂
使用推荐剂量的对乙酰氨基酚，一般不会发生胃部刺激、侵蚀或出血现象，但超过最大剂量时会造成肝肾损伤，特别是肝损伤。
对乙酰氨基酚过量属于急症事件，需要尽快诊断和治疗。可口服、静脉给予N-乙酰半胱氨酸。如果在服药后4小时内使用活性炭，可以使吸收减少50%~90%。
2、布洛芬：可用于≥6月龄的儿童
蚕豆病即遗传性葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏症患者退烧时，应避免使用对乙酰氨基酚，但是可以使用布洛芬。
使用对乙酰氨基酚退烧无效的患者，也可以考虑使用布洛芬退烧。儿童服用布洛芬每次最大用量为10mg/kg，每6~8小时一次，1天最多4次。
布洛芬退烧作用比较强，退烧过程中会导致人体大量出汗，因此布洛芬退烧不适用于有脱水症状的患者。
四、对乙酰氨基酚和布洛芬，不要交替使用
退热治疗主要目的是改善患儿舒适度。虽然对乙酰氨基酚与布洛芬交替使用的降温效果比单用其中任一药物要好，但不能改善舒适度，因此国内指南不推荐对乙酰氨基酚与布洛芬交替使用。
另外，两种药物作用机制相同，毒副作用类似。对乙酰氨基酚和布洛芬的血浆消除半衰期约为2小时，当两种药物药物交替使用时，可能增加不良反应，特别是肾毒性。
五、使用退热药，要注意两种不良反应
1、警惕对乙酰氨基酚的肝毒性
患儿，女，11岁。因发热，自行口服半片（0.25g）对乙酰氨基酚，次日即出现巩膜、皮肤轻度黄染，且进行性加重，伴乏力、食欲缺乏。4天后，在当地医院就诊。由于口服0.25g即引起肝损害者极为少见，未引起临床重视。仅给予保肝、降酶、退黄治疗，未使用N-乙酰半胱氨酸治疗，25天后发展为急性肝衰竭。
2、观察布洛芬胃肠道出血症状
患儿，男，12岁。因急性呼吸道感染，给予头孢拉定3.0g静脉滴注，并口服布洛芬混悬液10ml，3次/天。2天后，患儿晨起排黑便4次，无腹痛及呕吐，被诊断为消化道出血。布洛芬可引起胃肠出血、胃肠溃疡，活动性消化性溃疡患者禁用布洛芬；头孢拉定可减少维生素K合成，与布洛芬合用可能增加出血风险。
主要参考文献：
罗双红，舒敏，温杨等.中国0至5岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南[J].中国循证儿科杂志，2016，11（2）：81
王艺.中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南：临床发热的评估[J].中国循证儿科杂志，2009，4（2）：135