如何尽早预防和治疗早产儿支气管肺发育不良?

  早产儿后期能否存活的关键,由BPD(支气管肺发育不良)决定!

  专家丨陈超 复旦大学附属儿科医院 教授

  整理丨医学界会议报道组 丹萌 小卿

  来源丨医学界妇产科频道

  早产儿肺发育不成熟,出生后极易发生RDS(呼吸窘迫综合征)、反复感染、肺部感染等。一般胎龄体重越小,并发症发生率越高。国外统计数据显示,胎龄小于32周,或体重小于1500克,国外发生率20%左右,中国约10%;胎周小于28周、体重小于1千克,美国发生率40%左右,中国发生率大概20%左右。国内BPD的发生率低于美国,可能与超早产儿的救治和存活率不同有关。后期此类早产儿长期依赖呼吸机,反复感染导致生存质量也大打折扣。如何采取措施尽早预防和治疗BPD就显得尤为重要。

  2017年6月2日至6月4日,由复旦大学附属妇产科医院主办的“红房子论坛暨第四届复旦大学附属妇产科医院国际妇产科高峰论坛”在上海国际会议中心召开。在本次论坛上,复旦大学附属儿科医院的陈超教授为各位同行带来了《早产儿BPD防治策略》的精彩演讲,并接受了《医学界》记者的采访。

  陈超教授接受医学界采访

  早预防,减少BPD发生率

  1. 对有早产迹象的孕产妇,及时地常规使用激素

  给胎龄<35周、有可能发生早产危险的产妇在产前使用1个疗程的激素,可显著降低新生儿RDS、IVH(脑室内出血)和NEC(新生儿坏死性小肠结肠炎)发生率及新生儿病死率(A)。2016欧洲RDS指南推荐:先兆早产 <35周的人群,在出生前24小时至7天,如果超过14天效果消失,应用7天后考虑重复给药;晚期早产儿合并高危因素的特定人群,考虑给药。

  产前可使用糖皮质激素地塞米松、倍他米松预防。与地塞米松相比,倍他米松对于降低的新生儿死亡率和BPD的发生率更有效。胎膜早破的产妇应使用抗生素,可降低发生早产的危险性(A)。

  2.产房处理,注意合理用氧

  复苏用氧:高氧导致肺损伤,增加BPD发生率。证据显示100%纯氧复苏增加病死率,纯氧复苏者生后2小时脑血流降低20%。在开始复苏时,使用21-30%氧浓度,然后根据情况调节(B)。

  复苏潮气量:复苏过程中若不控制潮气量,过大或过小对未成熟肺都有损害。而且常规使用正压通气对早产儿并不适合,虽然产房CPAP(持续正压通气)已广泛应用,但是否能减少后续PS或机械通气的使用尚不清楚。

  早产儿产房呼吸支持:2014年美国儿科学会发布的指南指出,早产儿出生时或生后早期如出现呼吸困难、呻吟应先使用nCPAP(压力5cmH2O),然后根据病情变化,如存在RDS证据,使用肺表面活性物质CPAP + PS(选择性)。

  3.早期无创通气,很重要

  鼻塞CPAP:对所有存在RDS高危因素的患儿,未使用机械通气者,一旦发生呼吸困难、呻吟,都应使用CPAP。许多RDS患儿nCPAP已替代机械通气。越早使用CPAP,就越减少使用机械通气。如出生时即用CPAP,可减少使用机械通气。

  鼻塞双水平气道正压通气(BiPAP,SiPAP):与CPAP相比,可设定一个PIP压力,改善氧合和通气,降低呼吸做功和提高功能残气量。在基本CPAP基础上,可设定通气频率(0-120次/分),并显示吸呼比(I:E)、平均压力等。

  鼻塞间歇正压通气(NIPPV):NIPPV是一种新的无创呼吸支持方法,能减少再次插管率、减少氧依赖、减少BPD发生率,效果比CPAP更好。

  鼻塞高频通气:对已发生RDS者,CPAP和NIPPV效果不理想者可以使用鼻塞HFO。

  4.尽早撤机,预防和治疗都适用

  撤机基本原则:气管插管和机械通气与BPD和神经发育异常密切相关,应尽可能避免或缩短机械通气。

  在撤离机械通气时,应尽量耐受中等程度的高碳酸血症,使pH维持在7.22以上(D)。在常规机械通气撤离过程中,应使用SIMV和潮气量(B)可缩短机械通气时间,如常频通气MAP6-7 cmH2O 或高频通气CDP在8-9cmH2O都可以成功撤机。为减少使用气管插管机械通气,应尽早拔管撤离呼吸机。除此之外,改为无创的呼吸支持CPAP或鼻塞间隙正压通气(NIPPV),可减少再次插管( B),CPAP压力5 cmH2O。

撤机后的无创通气

  

  BPD治疗:没有一种单一疗法

  1.尽早撤呼吸机:一旦发生BPD,会对呼吸机、吸氧形成依赖,应尽可能撤呼吸机改为无创通气。呼吸机如果撤不掉,患儿病情很难恢复。

  2.防止肺部感染:出生以后在病房上呼吸机还是容易感染,如果患者反复肺部感染,呼吸机撤不掉会形成恶性循环导致慢性肺损伤,所以防治肺部感染很关键。可使用抗生素、抗真菌药物,进行肺部物理治疗。

  3.营养支持:BPD是慢性消耗性疾病,营养比较差,营养跟上去之后孩子抵抗力耐受力比较强。

  4.综合管理:适当限制液体量,谨慎使用利尿剂。

  5.合理应用激素,小剂量、短疗程。

  6.干细胞治疗:国内还没开始用,国际上还在研究阶段。

  近两年国内1000克以下的BPD患儿存活率越来越高,但其实BPD的发生数量越来越多。轻度BPD对远期的影响不是非常大。中度BPD的本质是慢性肺部损伤。患儿反复肺部感染,容易感冒、咳嗽、支气管炎,患肺炎,反复呼吸道感染,反复住院。同时,中等程度BPD患儿哮喘发生率高,哮喘容易反复感染,会导致2、3岁以内重症患儿死亡,部分5、6岁患儿肺部功能仍然不好。

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